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重癥患者補液這門技術(shù)活 你掌握了嗎?

2015-07-30 09:00 閱讀:959 來源:丁香園 責任編輯:李思民
[導讀] 液體復蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施,但補液量過度會引起肺水腫;補液量不足則引起組織氧合障礙,引起腎血管收縮(以保障重要臟器灌注)從而引發(fā)腎功能損傷。

    液體復蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施,但補液量過度會引起肺水腫;補液量不足則引起組織氧合障礙,引起腎血管收縮(以保障重要臟器灌注)從而引發(fā)腎功能損傷。

    兩者均會延長機械通氣的時間,對病情不利,那么重癥患者補液應如何權(quán)衡呢?

    量入為出

    人體內(nèi)的體液通過以下幾種途徑排出體外。


    1. 腎臟排尿:每日尿量一般約為 1000-1500 ml,至少 500 ml。每日人體代謝產(chǎn)生 35-40 g 固體廢物,而每 15 ml 尿能排出 1 g 固體廢物。

    2. 經(jīng)肺呼出:正常情況下,每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約 400 ml。這種水分的喪失也是恒定的,不因體內(nèi)缺水而減少。

    3. 經(jīng)皮膚丟失:每日從皮膚蒸發(fā)的體液約 500 ml。這種蒸發(fā)也是比較恒定的,也不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗,則從皮膚的丟失會更多,而如有發(fā)熱,則體溫每升高 1 ℃,經(jīng)皮丟失的體液將增加 100 ml。

    4. 經(jīng)消化道丟失:胃腸道每日分泌消化液約 8200 ml,其中絕大部分被重吸收,只有約 100 ml 從糞便排出。

    以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為 2000-2500 ml。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)和經(jīng)肺呼出一般是看不到的,所以稱作不顯性失水。這些水份主要來自飲水 1000-1500 ml 和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份(內(nèi)生水)約 200-400 ml。

    正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的,人體每日排出的水量就是需要的水量,約 2000-2500 ml。對于重癥患者而言,一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失,除去內(nèi)生水,2000 ml 就是最低生理需要量。

    制定補液計劃

    1. 量入為出:患者在就診前的失水量一般是根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)進行估計的,不很準確?;颊呔驮\后,應準確測量并記錄失水量,以后的繼續(xù)失水量就應該按照記錄的失水量進行補充,丟失多少,補充多少。

    2. 補什么?

    根據(jù)患者的實際情況選用:

    (1)體液常用:血制品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等;0.9% 氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等;

    (2)補充熱量常用:10% 葡萄糖注射液等;

    (3)功能性液體糾正酸中毒常用:5% 碳酸氫鈉或 11.2% 乳酸鈉等。

    3. 怎么補?

    具體補液方法如下:

    (1)補液程序:先擴容(先用晶體液后用膠體液),然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡;

    (2)補液速度:先快后慢,通常 60 滴 / 分,相當于 250 ml/h。需注意的是,心、腦、腎功能障礙者補液應慢,補鉀時速度應慢;搶救休克時速度應快,應用甘露醇脫水時速度應快。

    補充液體的順序


    總體原則:「先鹽后糖,見尿補鉀」。

    體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿,而這些液體是等滲的,因此,為了恢復血容量,就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖注射液雖然也是等滲的(10% 葡萄糖是高滲的),但進入體內(nèi)后迅速被代謝為二氧化碳和水,達不到恢復血容量的目的。脫水患者的鉀的總量不足,但在缺水的情況下,血液濃縮,患者的血鉀不一定降低;再額外補鉀甚至可能使血鉀升高,引發(fā)高鉀血癥。因此,只有患者尿量達到 40 ml/h 以上時,補鉀才是安全的。

    安全補液的監(jiān)護指標

    1. 頸靜脈充盈程度:平臥時頸靜脈充盈不明顯,表示血容量不足;若充盈明顯甚至稱怒張狀態(tài),表示心功能不全或補液過多。

    2. 脈搏:血容量減少會導致心律加快,補液后脈搏逐漸恢復正常,表示補液適當;若脈搏變快變?nèi)?,則預示病情加重或發(fā)生心功能不全。

    3. 中心靜脈壓(CVP):CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反應患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。

    CVP 的正常值為 5-12 cm H2O。其一般與血壓聯(lián)合動態(tài)觀察,存在以下幾種情況:

    (1)CVP 和血壓同時降低,表示血容量嚴重不足,需要加快補液;

    (2)CVP 降低而血壓正常,表示血容量不足,需要適當補液;

    (3)CVP 增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量相對過多,應減慢補液并給予強心藥物;

    (4)CVP 增高而血壓正常表示容量血管過度收縮,需要使用舒張血管的藥物;

    (5)CVP 正常而血壓降低,則表示血容量不足或心功能不全,應做補液試驗,即 10 min 內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250 ml,若血壓升高而 CVP 不變,則為血容量不足,若血壓不變而 CVP 升高,則提示患者存在心功能不全。

    4. 尿量:患者尿量是比較直觀的指標,尿量正常表示補液適當。

    5. 血乳酸:血乳酸是休克早期最敏感的指標,血乳酸高于 2 mmol/L 稱為高乳酸血癥,高于 4 mmol/L 即為乳酸酸中毒,血容量不足會導致血乳酸升高,因此血乳酸也是反應血容量的一個指標之一。

    PICCO 補液

    PICCO(pulse contour cardiac output)技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合,用于進一步的血液動力監(jiān)測和容量管理。近十年來,PICCO 被認為可以作為預測心臟前負荷及液體反應的良好檢測方法。通過 PICCO 監(jiān)測指導補液量可以應用于重癥肺部感染、重型顱腦損傷、肺水腫、**S、感染性休克、急性左心衰等等患者的液體管理,尤其適用于需要補液卻合并心功能不全的患者。


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