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    2015 年 3 月 21 日，由波士頓科學(xué)主辦的第八屆 E-Club 青年醫(yī)師俱樂部在天府之國成都召開，E-Club 青年醫(yī)師俱樂部旨在為消化內(nèi)鏡中青年學(xué)者擔(dān)綱民間純學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，每期精選操作中的難點(diǎn)議題，將日常工作中遇到的疑難病例和成功經(jīng)驗(yàn)與同行分享，答疑解惑，互相學(xué)習(xí)，共同提升內(nèi)鏡醫(yī)生的臨床及學(xué)術(shù)水平，為廣大病患提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

    本次會(huì)議吸引了全國各地的 30 多位中青年醫(yī)生參加，并邀請到四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任胡兵教授出席，與各地中青年醫(yī)師共同交流肝門膽管癌與困難**插管這兩大內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影手術(shù)（ ERCP ）中最具難點(diǎn)和爭議的話題。與會(huì)醫(yī)生尤其針對 Bismuth III 型與 IV 型肝門膽管癌減黃途徑（ ERCP 或 PTCD ）及具體方法展開了激烈討論。

    會(huì)上，醫(yī)生們首先對術(shù)前減黃的必要性即有不同意見。雖然《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上一篇關(guān)于 202 例胰頭癌的文獻(xiàn)并不推薦一期手術(shù)前減黃，但與會(huì)醫(yī)生認(rèn)為只要合理掌握適應(yīng)癥，術(shù)前通過 CT 及磁共振胰膽管造影（ MRCP ）等手段進(jìn)行充分評估后，在黃疸指標(biāo)高的情況下，減黃對 Bismuth I 、II 型仍有一定療效，可以提高手術(shù)耐受性，減輕并發(fā)癥。

    接下來，會(huì)議在引流方法上百家爭鳴，對 ERCP 放置支架的位置、數(shù)量、材質(zhì)、具體實(shí)施方法等都進(jìn)行了盡興討論。討論觀點(diǎn)包括“兩步法”和“一步法”:“兩步法”指先進(jìn)行鼻膽管引流，效果好時(shí)再換為支架；“一步法”為 ERCP 造影選擇好引流膽管即可放置支架。但也有與會(huì)醫(yī)生提供了一種折中方案：先進(jìn)行鼻膽管引流，效果好時(shí)，用內(nèi)鏡剪刀剪斷鼻膽管，留在體內(nèi)的鼻膽管起到塑料支架的作用。此外，還需要注意單側(cè)引流和雙側(cè)引流的問題，單側(cè)引流是否能夠達(dá)到 50% 的引流范圍，合并綜合考慮難度、時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。與會(huì)者一致認(rèn)為， 術(shù)前應(yīng)根據(jù) MRCP 嚴(yán)格把握內(nèi)鏡介入指征。對預(yù)期引流范圍超過 30% 的患者，可嘗試內(nèi)鏡引流。放置支架時(shí)，應(yīng)保持引流通暢及引流足夠的肝臟體積（最好超過 50% ），才能避免術(shù)后膽道感染和達(dá)到減黃的目的，.而通過術(shù)中減少造影劑注入量，多支架或金屬支架引流等方法在參會(huì)者的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)中也能起到預(yù)防術(shù)后感染的目的。

    無論何種方法， 最重要的是保證引流通暢，提高患者手術(shù)安全和生活質(zhì)量。與會(huì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)普遍是 III 型或 IV 型肝門膽管癌經(jīng) PTCD 途徑的效果較 ERCP 途徑好，但缺乏有力的證據(jù)，也倡議國內(nèi)就該方面內(nèi)容開展多中心研究。

    最后，爭論的第二個(gè)焦點(diǎn)集中在十二指腸**選擇性插管這個(gè) ERCP 操作過程中的關(guān)鍵與難點(diǎn)議題上。對于困難**插管常須采用膽胰管雙導(dǎo)絲技術(shù)、**預(yù)切開術(shù)等特殊方法完成膽管的插管?？紤]其并發(fā)癥，建議嚴(yán)格掌握操作的適應(yīng)癥與禁忌癥，由資深操作者根據(jù)具體情況靈活選用切開的工具和方法，循序漸進(jìn)地開展，以提高**插管成功率，最大限度減少風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生，最終讓病人在微創(chuàng)手術(shù)中獲益。

    會(huì)議尾聲，主辦方波士頓科學(xué)總結(jié)分享了關(guān)于金屬支架在膽道良惡性狹窄中的研究報(bào)告，用一份權(quán)威性分值高的臨床研究結(jié)果結(jié)束這場學(xué)術(shù)饕餮盛宴。