高血壓急癥、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛
患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1月。高血壓15年。吸煙15年。
在勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。心超：左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。
外院診治：冠心病心肌缺血，高血壓，高血脂。
用藥：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2片qd, 消心痛10mg tid，吉非貝奇0.6 bid，美托洛爾12.5mg bid。間斷性點滴“擴血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動較大。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。
就診查體：血壓170/100mmHg（藥前），HR92 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.1 mmol/L。血ALT50 Iu/L。
本院臨床診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級，危險分層IV度，屬極高危病人；（2）冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。
診治過程：
入院后立即予心電和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在靜息與輕微活動時均發(fā)作時心絞痛，伴隨血壓進一步升高至200/110mmHg，心律112次/分。心電圖記錄無明顯動態(tài)改變。
（1）靜滴硝普鈉25??g/min開始，直至達到100??g/min，血壓在用藥2小時后降至160/90mmHg左右。
（2）同時靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心律降至80次
（3）同時口服倍他樂克25mg tid，消心痛15mg Q6h，血壓在用藥后降至160/90mmHg時加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地爾硫卓（合心爽）30mg Q6h，復(fù)方厄貝沙坦（安博諾）150mg Qd，氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg Qd，阿托伐他汀（立普妥）40mg QN。
（4）入院48小時后心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80mmHg，心律64次/分，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150/90 mmHg時，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素0.6ml Q12h。
（5）入院一周行擇期冠狀動脈造影顯示，LCX中段有一70%的較長階段性狹窄病變，LAD近段狹窄<40%， RCA有斑塊，因目前不適合介入治療及搭橋術(shù)，故強化藥物治療，出院隨訪。
（6）經(jīng)1個月后，胸痛癥狀消退；血壓130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。
病例分析與點評：
（1）診斷明確，高血壓病3級，伴不穩(wěn)定心絞痛，且發(fā)作時血壓進一步升高，屬高血壓急癥，極高危。勞力+自發(fā)型不穩(wěn)定性心絞痛，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對側(cè)，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。
（2）高血壓急癥，急需靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心律、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護心、腦、腎。
（3）在應(yīng)用急救特效療法時，別忘了同時配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時）等一般療法，注意去除病因和誘因。
（4）嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心律及心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強化治療的A B C D E療法。
（5）待血壓降至安全水平后，再開始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥，以防止增加顱內(nèi)出血危險性。
（6）靜脈與口服藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍，合理交替，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕骸⒖构诿}痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下，提高治療效率。
有人擔(dān)心“靜脈與口服藥同時應(yīng)用，產(chǎn)生疊加作用”，故在靜脈藥物開始“滴定” 時，不合用口服藥，因而不能盡快達標(biāo)、平穩(wěn)維效，使療效大起大落、甚至反復(fù)無常。
（7）病情平穩(wěn)后，配合非藥物療法，進行二級預(yù)防。
（8）急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，盡快達標(biāo)；慢性病用半衰期長者，平穩(wěn)保持有效血濃度，并增加順從性。如：ACS病人，存在心肌缺血時，用半衰期短的硝酸甘油靜滴，從15-20 ??g/ min起始，每5-10min增加5-10 ??g/ min ，至合適量——滴定療法。
（9）對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護靶器官，最好服用半衰期長于12小時以上的藥物，每日一次，且可增加保持治療的順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長效藥，以保持療效平穩(wěn)。
（10）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時，要口服半衰期較長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。待2-3天后，口服藥物濃度達到穩(wěn)態(tài)時，才可考慮遞減靜脈藥物。若血壓下降時，一邊找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及時糾正；同時適當(dāng)下調(diào)靜脈劑量。
（11）要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性：
11-1）半衰期：考慮清除半衰期短的藥，應(yīng)每日服幾次。經(jīng)5個半衰期能消除95%的藥物，7個半衰期消除99%。譬如，美托洛爾的半衰期為6—8小時，每日2—3次給藥，30—40小時后才達到穩(wěn)態(tài)濃度。根據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過快或過慢。
11-2）代謝途徑：肝、腎功能不良者，應(yīng)避免大量用相應(yīng)的藥物。如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、腎功不全，Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI類藥時，最好使用經(jīng)腎臟排泄少的制劑，如福辛普利，并且還應(yīng)注意選擇合適的劑量及用藥間隔，隨時監(jiān)測。
11-3）個性化選藥：臨床上，以藥代學(xué)、藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個性化選藥，動態(tài)調(diào)整。如，高血壓病人大多數(shù)具有2個血壓高峰（6-10Am和2-5Pm）。所以，長效藥每日一次早晨服用，若未能在全天保持平穩(wěn)，可考慮換用更長效降壓藥，或合理增加用藥次數(shù)。并摸索合理用藥時間及其間隔，最好在其易發(fā)時間前加上藥物吸收后起效的時間，合理提前給藥。
本病例最大的失誤是用藥不連續(xù)。
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