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【DOCX】消化內(nèi)科6床 首次病程記錄表（詳細(xì)的病程記錄，好東西?。?- 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：楓葉美麗
資源分類：醫(yī)學(xué) - 內(nèi)科學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-11-13 17:34:14

消化內(nèi)科6床 首次病程記錄表（詳細(xì)的病程記錄，好東西?。? 消化內(nèi)科6床 首次病程記錄?? 病歷 病例特點(diǎn)：1.中年女性，急性起病。 ????????????????? 2.患者因“上腹部疼痛1個(gè)月，加重2天”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)不詳，夜間疼痛加劇，進(jìn)食后緩解。偶有黑便，大便成形、略干燥，每日排便1次，偶有惡心。無(wú)嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)發(fā)熱、畏寒。自述曾服用“止痛藥”（具體不詳）進(jìn)行治療，癥狀并未好轉(zhuǎn)。2天前上腹痛加劇，并放射至右肩部、左腰部。來(lái)我院就診，行胃鏡檢查提示“消化道潰瘍”（病理待報(bào)） ，收入我科?；颊呋疾∫詠?lái)，精神欠佳，睡眠不良，胃納較差，體重較患病前未有改變，小便正常。 ??????????????????3.既往史：既往體健，胃病史不詳，預(yù)防接種史不詳。無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，無(wú)高血壓史，無(wú)糖尿病史。 ????????????????? 4.查體：口唇紅潤(rùn)，結(jié)膜外觀正常。淺表淋巴結(jié)未觸及。腹平，上腹部壓痛，劍突下尤甚，無(wú)明顯反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音亢進(jìn)，6次/分，移動(dòng)性濁音（—）。 ???????????????? 5.輔助檢查：超聲示肝膽、胰脾、腎、子宮附件未見明顯異常。 初步診斷：消化性潰瘍。 診斷依據(jù)：1.上腹部疼痛1個(gè)月，加重2天。2.夜間疼痛加劇，進(jìn)食后緩解。3.上腹部壓痛，劍突下尤甚。 鑒別診斷：1.上消化道腫瘤：支持點(diǎn)：腹痛，納差，精神欠佳；不支持點(diǎn)：淺表淋巴結(jié)未腫大。結(jié)論：不排除。 ??????????????????2.功能性消化不良：支持點(diǎn)：腹痛；不支持點(diǎn)：腹部無(wú)灼熱感及早飽感。結(jié)論：基本排除。 診療計(jì)劃：：1.專科護(hù)理常規(guī)，完善相關(guān)檢查，如胃鏡，病理活檢，CEA等，以明確診斷。2.予以抑酸，胃粘膜保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。 3.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)治療。 消化內(nèi)科6床 首次病程記錄表（詳細(xì)的病程記錄，好東西?。?

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