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醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)具有廣泛性、多樣性和隱含性等特點(diǎn)，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患糾紛、醫(yī)院危機(jī)等。對(duì)公立醫(yī)院管理者而言，既要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性,保證醫(yī)院正常運(yùn)行, 又要保證醫(yī)療安全, 提高治愈率，醫(yī)院必須加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理, 加快醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建設(shè), 更好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和處理。

然而, 目前還沒有業(yè)內(nèi)公認(rèn)的、完善的、全國性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系。因此，難以及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估, 更無法實(shí)現(xiàn)通過預(yù)警機(jī)制發(fā)布預(yù)警信號(hào)。

當(dāng)然，各醫(yī)院和主管部門都在進(jìn)行醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的探究及完善，但一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理尚停留在事后總結(jié)階段，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理主動(dòng)預(yù)警、預(yù)防和控制措施較少。

本文以某三甲醫(yī)院為例，探索如何制定一套適合醫(yī)院實(shí)際控制風(fēng)險(xiǎn)的管理計(jì)劃。該醫(yī)院核定床位1500張，現(xiàn)實(shí)際開放床位1800張。年門診量200萬人次，年出院病人數(shù)10萬人次，年手術(shù)例數(shù)超過20000例次。

在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方面，該院與多數(shù)醫(yī)院類似，欠缺系統(tǒng)的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理體系，尚未建立一系列完整的組織機(jī)構(gòu)、運(yùn)作機(jī)制和工作程序。

該院設(shè)立質(zhì)量管理科，但醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理目前仍由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感、設(shè)備等各部門分散管理，停留在應(yīng)付醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故層面。雖然一直在不斷進(jìn)步，但尚未達(dá)到醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、信息化、系統(tǒng)化，尚未建立完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)和病人安全報(bào)告系統(tǒng)。

醫(yī)院實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，可獲得什么收益？

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地通過對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求風(fēng)險(xiǎn)防范措施，消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失。實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，可以減少或避免給患者帶來的意外傷害, 保證病人的安全；有助于維持醫(yī)院經(jīng)營穩(wěn)定，減少因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所致的所有費(fèi)用開支, 節(jié)約了醫(yī)院的成本；提高工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)有助于減少醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的恐懼與憂慮，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性與創(chuàng)造性；有助于提高醫(yī)院的聲譽(yù)和發(fā)展。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)按醫(yī)院部門劃分為臨床、醫(yī)技、設(shè)備、后勤等風(fēng)險(xiǎn)；按類型分為可容許性和不可容許性風(fēng)險(xiǎn)；按風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防程度劃分為可預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、一般可預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、可預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、非預(yù)防性風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)；按基本特征劃分為接近錯(cuò)誤事件、不良事件、警訊事件。

目前該院已初步采用中國臺(tái)灣地區(qū)的FEMA標(biāo)準(zhǔn)，并在了解澳新標(biāo)準(zhǔn)和香港醫(yī)院管理局風(fēng)險(xiǎn)量化矩陣表和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)簿后，加以利用，以使風(fēng)險(xiǎn)管理更加細(xì)化。

《澳新風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)AS/NZS4360》是世界上第一個(gè)國家風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，明確指出風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)目標(biāo)而言的不確定性，其結(jié)果「可以是損失、傷害、失利或者獲利」，而「風(fēng)險(xiǎn)管理既是為了發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)，也同樣是為了避免或減輕損失」。那么，其優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)分析及對(duì)醫(yī)院管理者的有用性如何？

在澳大利亞，澳新4360標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)是把風(fēng)險(xiǎn)管理看作一個(gè)過程，即通過溝通與協(xié)商、建立風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)處理、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與回顧 7 個(gè)程序，將風(fēng)險(xiǎn)避免或控制在可接受范圍。

優(yōu)勢(shì)在于，澳新4360標(biāo)準(zhǔn)對(duì)如何應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理程序避免或減少損失及增加獲益，提供了全面的完整的視角和操作規(guī)程。

劣勢(shì)在于，澳新4360標(biāo)準(zhǔn)適用于眾多機(jī)構(gòu)，對(duì)某一行業(yè)的針對(duì)性不可能非常強(qiáng)。因此根據(jù)澳新4360標(biāo)準(zhǔn)，制定出適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)管理的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)則更為實(shí)用。

澳新4360標(biāo)準(zhǔn)所涉及的文化背景和制定理念與中國有所不同，在中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)放在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后的處置，對(duì)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注不夠，故使用澳新4360標(biāo)準(zhǔn)需要一個(gè)適應(yīng)過程。

澳新4360標(biāo)準(zhǔn)對(duì)管理者的有用性體現(xiàn)在，提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和水平，控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，特別是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理有助于患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的提高，避免醫(yī)療糾紛和訴訟，降低成本，提高效益。

如浙江省早在2011年就成立了浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室，這是浙江在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中建立「政事分開」制度的重要一步，相對(duì)獨(dú)立的第三方醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)體系由此開始運(yùn)行，并初步建立新的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，分析與評(píng)估省內(nèi)醫(yī)療安全與質(zhì)量相關(guān)問題，為政府制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病人安全與質(zhì)量管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、指南及制定提供相關(guān)政策建議。

澳新4360標(biāo)準(zhǔn)采用風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生 5 級(jí)概率（確定發(fā)生的、很可能的、可能的、不太可能的、極少的）和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后 5 級(jí)損害程度（最大的、較大的、中等的、較小的、微不足道的）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的大小分析評(píng)價(jià)，并通過紅、黃、綠色標(biāo)識(shí)劃分高、中、低風(fēng)險(xiǎn)和可否被接受的風(fēng)險(xiǎn)程度，把風(fēng)險(xiǎn)和組織目標(biāo)緊密結(jié)合起來，值得參考運(yùn)用。

醫(yī)院如何使用香港醫(yī)院管理局風(fēng)險(xiǎn)量化矩陣表和風(fēng)險(xiǎn)登記簿？分三步走：

1、參考《風(fēng)險(xiǎn)程度等級(jí)分析表》，填寫《風(fēng)險(xiǎn)登記簿》。

2、對(duì)于預(yù)估或已發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)（紅色部分）采用全面觸發(fā)工具（Global trigger tool）優(yōu)先處理并進(jìn)行RCA（根因分析）和CQI（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）。

3、對(duì)于其他部分可處理，待一季度或半年或一年累計(jì)到一定案例后，首先畫出帕累托圖，根據(jù)二八效應(yīng)，進(jìn)行RCA(根因分析)，然后采取CQI（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的，責(zé)任和功能如何劃分？

某院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理不斷進(jìn)步，但未形成完整體系，因此，在制定當(dāng)前醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃時(shí)，應(yīng)注重責(zé)任和功能的系統(tǒng)化。主要責(zé)任和功能應(yīng)包括：

建立健全的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，下設(shè)質(zhì)量管理委員作為決策機(jī)構(gòu)，制定方針、政策，委員會(huì)下設(shè)質(zhì)量管理科會(huì)，負(fù)責(zé)貫徹委員會(huì)的方針、政策、同時(shí)管理全院所有職能管理、后勤、醫(yī)技、護(hù)理等部門的風(fēng)險(xiǎn)管理，將委員會(huì)的方針、政策化解為任務(wù)，分解于各部門，同時(shí)監(jiān)督任務(wù)完成情況，并加以管理知識(shí)的培訓(xùn)。

另一方面，收集各部門反映的情況，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，如畫出柏拉圖，根據(jù)28效應(yīng)上報(bào)委員會(huì)和院長(zhǎng)，經(jīng)審核后進(jìn)行追蹤法調(diào)查、評(píng)價(jià)、并提出具體建議方案，經(jīng)院長(zhǎng)主持的委員會(huì)討論后各部門進(jìn)行實(shí)施，質(zhì)管科定期監(jiān)督，改進(jìn)，形成CQI。

質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

質(zhì)管科負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。同時(shí)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

總之，只要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在，危機(jī)就可能隨時(shí)爆發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)管理與危機(jī)處理是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要全員的重視與參與。醫(yī)院面對(duì)復(fù)雜多變的醫(yī)療市場(chǎng)、人才競(jìng)爭(zhēng)等引發(fā)的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)制度建設(shè)的同時(shí)，也要加強(qiáng)人才培養(yǎng)，注意與新聞媒體、消費(fèi)者協(xié)會(huì)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及患者等各方面進(jìn)行有效的溝通與交流，努力揚(yáng)長(zhǎng)避短、趨利避害、消除不利因素，防患于未然。

同時(shí)，醫(yī)院要提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和能力，研究新形勢(shì)，科學(xué)地預(yù)測(cè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，健全切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)防范管理機(jī)制，以便從容應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

來 源 / 楊林斌   健康界

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