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2023年步入尾聲，針對醫(yī)療領域的檢查依然強勢。

云南公布飛檢細則：時限、內(nèi)容、流程...

近日，云南醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《云南省醫(yī)療保障局云南省財政廳云南省衛(wèi)生健康委員會關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，并公布了《云南省2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查實施方案》（簡稱《方案》）。

2023年飛行檢查時限為2021年1月1日—2023年6月30日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度。

根據(jù)《方案》，此次將選取檢查時限內(nèi)醫(yī)?；鸾Y算支付金額前2名且近2年內(nèi)未進行過國家和省級飛行檢查的定點醫(yī)療機構，以及開通統(tǒng)籌基金支付的定點零售藥店作為被檢機構。

每個州（市）檢查2家定點醫(yī)療機構、2家定點零售藥店，由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機構名單并統(tǒng)一提取被檢機構的醫(yī)保數(shù)據(jù)。此外，由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機構所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構直接作為被檢對象。

經(jīng)過多年的完善與發(fā)展，飛檢的震懾力度和精細度均明顯提升?！斗桨浮分赋?，本次云南飛檢的檢查內(nèi)容分為以下三個部分：

定點醫(yī)療機構

聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復理療、血液凈化等重點領域，突出串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，虛計診療服務次數(shù)，篡改腫瘤患者基因檢測結果，藥品耗材集中帶量采購等執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為等。

定點零售藥店

將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店及其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。

醫(yī)保經(jīng)辦機構

醫(yī)保費用審核、結算、撥付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫(yī)藥機構準入、第三方責任醫(yī)?；鸩挥柚Ц?、異地就醫(yī)結算等，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定，智能審核系統(tǒng)使用等情況。

根據(jù)《方案》，云南省計劃在2023年11月—2024年1月期間實現(xiàn)對全省16個州（市）全覆蓋檢查，飛行檢查安排8個批次，每批次2個檢查組，每個檢查組檢查1個州（市），檢查組總?cè)藬?shù)控制在25人以內(nèi)，原則上7天以內(nèi)完成檢查任務，可視情況適當延長檢查天數(shù)。

具體安排如下：

今年8月，2023年度國家醫(yī)?；痫w行檢查已經(jīng)正式啟動。據(jù)國家醫(yī)保局披露，檢查組已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等省區(qū)市開展飛檢工作，一場“高規(guī)格”的醫(yī)保大檢查正在飛速席卷全國。

醫(yī)保監(jiān)管越來越細

近年來，國家針對醫(yī)保監(jiān)管持續(xù)加壓，醫(yī)保飛檢是其中的重要手段之一。

根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫(yī)療機構、30家醫(yī)保經(jīng)辦機構，處理違法違規(guī)機構298家，追回醫(yī)保相關資金2.1億元。

在一系列檢查的震懾下，醫(yī)保違規(guī)行為得到了有效遏制，但卻呈現(xiàn)出隱蔽化發(fā)展趨勢。為了保障監(jiān)管效果，醫(yī)保飛檢迎來了新的升級，其中就包括智能化手段的應用與普及。

今年3月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的情況被直接列入飛檢啟動情形。

傳統(tǒng)的人力監(jiān)管難以兼顧到所有細節(jié)，智能化的應用將醫(yī)保監(jiān)管提升到了新的維度，且已經(jīng)取得了相應成效。

2022年6月，福建省醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務中心血友病特殊門診涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。漳州市醫(yī)療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在重復收費、將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結算、發(fā)放藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)保基金2983806.77元。

今年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，要求到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立。本次云南飛檢中，智能審核系統(tǒng)的使用情況也是醫(yī)保經(jīng)辦機構的檢查內(nèi)容之一。

在智能化手段的助力下，醫(yī)保監(jiān)管的“網(wǎng)”變得越來越密。除了應用到飛檢外，智能監(jiān)控/審核的應用使得醫(yī)保監(jiān)管的精細度全面提升。

10月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》提到，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）等法規(guī)規(guī)章，監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員。監(jiān)管對象也在智能化驅(qū)動下越發(fā)精細。

根據(jù)云南的《方案》，本次針對醫(yī)療機構的檢查聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復理療、血液凈化等重點領域，其中將涉及大批高值耗材。

在醫(yī)保監(jiān)管中，高值耗材始終是重點關注對象之一。今年5月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合十三部門發(fā)布《關于印發(fā)2023年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》，明確了要加強醫(yī)?；鹨?guī)范管理及使用，具體包括：聚焦重點科室、重點領域、重點監(jiān)控藥品和醫(yī)保結算費用排名靠前的藥品耗材，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾硎褂谩３掷m(xù)開展打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等欺詐騙保行為。

2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點耗材：