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介紹-手術(shù)機器人是計算機控制的裝置，其可被編程以幫助手術(shù)器械的定位和操縱。手術(shù)機器人通常用于腹腔鏡手術(shù)而不是開放式手術(shù)方法。自20世紀(jì)80年代以來，已經(jīng)開發(fā)出手術(shù)機器人來解決腹腔鏡檢查的局限性，包括二維可視化，儀器的不完全關(guān)節(jié)和人體工程學(xué)限制。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的目標(biāo)是通過將剖腹手術(shù)本來進(jìn)行的手術(shù)轉(zhuǎn)換為微創(chuàng)手術(shù)，幫助外科醫(yī)生改善患者護理。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)的所有優(yōu)點，包括較少的術(shù)后疼痛，較小且可能更美觀的切口，縮短住院時間，

在其初始階段，機器人手術(shù)幾乎完全由具有腹腔鏡技能的外科醫(yī)生進(jìn)行。然而，由于達(dá)芬奇手術(shù)機器人的出現(xiàn)，因此有外科醫(yī)生已經(jīng)開展機械輔助腹腔鏡手術(shù)。全世界有超過645種達(dá)芬奇系統(tǒng)在使用，從那時起，到2014年底，這些手術(shù)系統(tǒng)的使用量仍然呈指數(shù)增長，達(dá)到3477臺。在手術(shù)中采用機器人技術(shù)的阻礙主要來自費用，醫(yī)生和護士的培訓(xùn)要求以及缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)的腹腔鏡檢查類似，機器人輔助腹腔鏡檢查在出現(xiàn)支持療效和安全性的數(shù)據(jù)之前已被廣泛采用。

外科機器人應(yīng)用史：外科機器人于1985年首次應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，不久泌尿外科和整形外科很快也開始應(yīng)用外科機器人技術(shù)。機器人技術(shù)發(fā)展的歷程：

●第一次機器人手術(shù)（1985年）-PUMA560用于在計算機斷層掃描指導(dǎo)下定位針進(jìn)行腦活檢。

●機器人手術(shù)擴展到泌尿外科（1988年，Probot），整形外科（1992年，Robodoc）和婦科學(xué)（1998年，Zeus）。

●機器人腹腔鏡攝像機支架介紹（1994年）。用于最佳定位的自動內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（AESOP）是美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于腹腔內(nèi)手術(shù)的第一個機器人裝置;AESOP后來將被納入一體化機器人手術(shù)系統(tǒng)，然而，該系統(tǒng)已不再可用（2001，Zeus）。已經(jīng)引入了一種名為ViKY的手術(shù)控制機器人。它是語音激活的，用于控制腹腔鏡進(jìn)行單端口手術(shù)。

●機器人遠(yuǎn)程呈現(xiàn)技術(shù)已經(jīng)商業(yè)化（外科醫(yī)生位于遠(yuǎn)程站點，但感覺還在手術(shù)室）（2000，達(dá)芬奇）。該系統(tǒng)由斯坦福研究所和美國國家航空航天局開發(fā)。該原型最初設(shè)計用于軍方，以便從遠(yuǎn)程手術(shù)臺提供對戰(zhàn)場的即時操作護理。

此外，不良的人體工程學(xué)設(shè)計可能導(dǎo)致外科醫(yī)生的疲勞或關(guān)節(jié)拉傷。機器人輔助腹腔鏡檢查具有克服傳統(tǒng)腹腔鏡檢查困難的特征，并且還可以引入新的手術(shù)選擇（例如，遠(yuǎn)程手術(shù)）。然而，成本更高并且操作時間（包括機器人設(shè)置和拆卸的時間）通常更長，特別是當(dāng)外科醫(yī)生正在學(xué)習(xí)該技術(shù)時。通過使用外科醫(yī)生可以舒適地坐在其上的控制臺來最小化外科醫(yī)生的疲勞。

常規(guī)和機器人腹腔鏡檢查與剖腹術(shù)相比具有相似的優(yōu)點，包括降低的發(fā)病率，快速恢復(fù)和改善的切口美觀。然而，與剖腹手術(shù)相比，這兩種微創(chuàng)路線都引入了套管針損傷，注氣相關(guān)問題和套管針部位腹壁血腫。與傳統(tǒng)的腹腔鏡檢查一樣，與開放手術(shù)相比，機器人輔助腹腔鏡檢查可增加膀胱和輸尿管損傷的風(fēng)險。

由于在常規(guī)和機器人輔助腹腔鏡手術(shù)中使用電外科器械的增加，與剖腹術(shù)相比，延遲熱損傷也增加。在機器人輔助和常規(guī)腹腔鏡子宮切除術(shù)（LH）中也報道了**套囊裂開的發(fā)生率增加。這歸因于使用單極能量來執(zhí)行**切開術(shù)，與間斷縫合相比進(jìn)行縫合，以及由于在**箍縫合期間組織購買不充分而導(dǎo)致熱能橫向擴散和隨后的不充分閉合的風(fēng)險。許多外科醫(yī)生提倡帶刺縫合以促進(jìn)**袖口閉合，而其他人則傾向于從常規(guī)**子宮切除術(shù)中從下方關(guān)閉**。

機器人輔助腹腔鏡手術(shù)可能出現(xiàn)的獨特并發(fā)癥包括機器人設(shè)備的機械故障，由于缺乏觸覺反饋而對各種組織施加過大的壓力，控制器的錯誤激活，機械臂的錯誤運動或定位，或者丟失當(dāng)控制臺外科醫(yī)生放大各種結(jié)構(gòu)時，直視之外的針頭。較新的系統(tǒng)設(shè)計減少或消除了一些這些并發(fā)癥。

對于良性婦科疾病，沒有高質(zhì)量證據(jù)表明機器人輔助腹腔鏡檢查優(yōu)于剖腹手術(shù)或傳統(tǒng)腹腔鏡檢查。美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL）指出，機器人輔助腹腔鏡檢查不應(yīng)取代傳統(tǒng)的腹腔鏡或**手術(shù)治療良性婦科疾病。系統(tǒng)評價未發(fā)現(xiàn)基于兩項小型隨機試驗的機器人手術(shù)有效性或安全性改善的證據(jù)，其中一項是作為摘要發(fā)表的，不包括研究方法的細(xì)節(jié)。另一項薈萃分析包括22項觀察性研究，主要是回顧性研究，將機器人手術(shù)與其他方法進(jìn)行比較。與開放手術(shù)相比，機器人手術(shù)與失血量和住院時間顯著減少有關(guān)。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機器人手術(shù)的唯一顯著差異是減少了失血，并且開放手術(shù)對于子宮內(nèi)膜癌分期的轉(zhuǎn)換更少。

機器人手術(shù)的優(yōu)點-機器人輔助比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)為：

●卓越的可視化-傳統(tǒng)的腹腔鏡檢查提供手術(shù)視野的二維（2D）成像。機器人系統(tǒng)提供三維（3D）視覺，同時允許快速縮放和平移相機。

●機械改進(jìn)-當(dāng)剛性傳統(tǒng)器械穿過切口時會產(chǎn)生支點效應(yīng)，從而導(dǎo)致從外科醫(yī)生的手到儀器工作端的運動反轉(zhuǎn)。當(dāng)儀器被引入套管針時，腹壁是支點。當(dāng)外科醫(yī)生的手向一個方向移動時，儀器向相反方向移動。如果患者肥胖，則儀器上會施加更大的扭矩，而剛性較小的口徑器械（如腹腔鏡）可能會斷裂。機器人儀器不太可能破裂，因此，許多外科醫(yī)生更喜歡肥胖患者的機器人輔助腹腔鏡檢查。這是因為所有機器人儀器都是8毫米寬并且連接到機器人臂，機器人臂又連接到機器人套管（套管針）。腹壁放置在每個器械上的力由套管針和機械機械臂維持。機器人腹腔鏡直徑為11毫米，也通過套管針引入，套管針固定在機器人范圍臂上。相反，

此外，類似于人的手臂和手，機器人儀器具有七個自由度，允許腕狀或“EndoWrist”運動，便于縫合，特別是對于受訓(xùn)者。傳統(tǒng)的剛性腹腔鏡器械僅具有四個自由度。雖然靈活的腹腔鏡器械（例如，AutonomyLaparo-Angle）也可以以七個自由度移動，但是它們的使用需要額外的訓(xùn)練，因為運動不直觀。

●手術(shù)區(qū)域內(nèi)器械的穩(wěn)定-在傳統(tǒng)的腹腔鏡檢查中，外科醫(yī)生的小動作被放大（包括錯誤或手顫）。機器人輔助手術(shù)可以減少外科醫(yī)生的震顫。

●為外科醫(yī)生提供更好的人體工程學(xué)設(shè)計-外科醫(yī)生可以使用遠(yuǎn)程機器人系統(tǒng)。在一項觀察性研究中，8％至12％的外科醫(yī)生報告在進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡胃腸道手術(shù)后手臂，手腕或肩膀出現(xiàn)疼痛和麻木。此外，所有外科醫(yī)生都可以在就座位置執(zhí)行機器人輔助手術(shù)，而不是站在手術(shù)臺上。在手術(shù)期間避免長期站立可能對懷孕或具有骨科限制的外科醫(yī)生特別有幫助。

機器人手術(shù)的局限性-機器人技術(shù)的局限性包括：

●額外的外科培訓(xùn)

●增加了成本和手術(shù)室時間

●設(shè)備的龐大

●儀器限制（例如，缺少機器人抽吸和灌溉裝置，尺寸，成本）

●缺乏觸覺（觸覺反饋）

●機械故障風(fēng)險

●與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，可用能源更少。另外，可用的能源儀器可能不是清晰的。

●不適用于涉及兩個以上象限的腹部手術(shù)（該設(shè)備需要重新對接并重新定位，以便在未面對的象限中操作）

機器人手術(shù)系統(tǒng)的設(shè)計旨在最大限度地減少機械故障對患者的潛在影響。這些功能包括系統(tǒng)冗余，所謂的“優(yōu)雅”性能下降或故障，容錯，即時維護和系統(tǒng)警報。簡而言之，在當(dāng)前的機器人手術(shù)系統(tǒng)中存在若干機械檢查和平衡，從而最小化機械故障的風(fēng)險。

機器人設(shè)備-提供兩種主動功能機器人：機器人攝像機支架（AESOP）和沉浸式遠(yuǎn)程機器人手術(shù)系統(tǒng)（達(dá)芬奇）。在過去的十年中，***攝像機支架的使用已經(jīng)減弱，與更廣泛采用達(dá)芬奇等集成機器人平臺相吻合。

機器人攝像機支架-機器人攝像機支架（AESOP）可以控制腹腔鏡攝像機。AESOP最初是由外科醫(yī)生操作的腳踏開關(guān)或手動控制引入的，后來經(jīng)過修改以響應(yīng)具有23字詞匯量的語音命令。

AESOP為相機提供了穩(wěn)定的平臺，無需使用人體相機支架。因此，外科醫(yī)生可以額外地自由地控制器械，使得可以在沒有助手的情況下操作和/或使用額外的端口部位。在一項前瞻性病例系列中，50名婦女接受常規(guī)婦科手術(shù)，與持有腹腔鏡的手術(shù)助手相比，使用AESOP證明了相似的手術(shù)時間。AESOP仍然可以使用，并且對于單端口腹腔鏡檢查中的一些外科醫(yī)生起了作用。

ViKY系統(tǒng)提供腹腔鏡的視力控制，無需手術(shù)助手定位相機或其他內(nèi)窺鏡工具。該系統(tǒng)的使用已應(yīng)用于子宮操作作為機動子宮定位器（ViKYUP）。

沉浸式遠(yuǎn)程機器人手術(shù)系統(tǒng)-使用該系統(tǒng)的手術(shù)由坐在遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域的控制臺的外科醫(yī)生執(zhí)行。

手術(shù)設(shè)備-最廣泛使用的系統(tǒng)是達(dá)芬奇系統(tǒng)。該系統(tǒng)的設(shè)備包括：

●外科醫(yī)生的控制臺（三維[3D]沉浸式視頻屏幕，手足控制和座椅），帶有主/從軟件系統(tǒng)，外科醫(yī)生指導(dǎo)機器人手臂的移動

●手術(shù)車（三個或四個機械臂和七度腹腔鏡器械）

●設(shè)備推車（相機[外科醫(yī)生查看3D圖像，其他顯示器顯示2D圖像]，光源，能量設(shè)備[例如，電烙]）

此外，外科手術(shù)器械已開發(fā)出用于達(dá)芬奇系統(tǒng)（VeSPA）或單獨使用（ViKY）進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)。

機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的思考：

機器人輔助腹腔鏡實施機器人手術(shù)計劃的問題-機器人臨床應(yīng)用的主要障礙是成本，醫(yī)生和護理團隊的培訓(xùn)以及缺乏結(jié)果數(shù)據(jù)。毫無疑問，機器人技術(shù)正在履行其允許通才和亞專科醫(yī)生獲得復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)能力的承諾。對于沒有接受過復(fù)雜常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)或經(jīng)驗的外科醫(yī)生來說尤其如此，這些手術(shù)涉及腹腔鏡縫合，打結(jié)，輸尿管，腹膜后剝離以及擴大子宮的微創(chuàng)子宮切除術(shù)。

機器人手術(shù)是否包含在手術(shù)訓(xùn)練計劃中？-機器人外科醫(yī)生尚未制定培訓(xùn)和資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。機器人培訓(xùn)計劃已成為許多外科住院醫(yī)師和獎學(xué)金計劃的一部分，但它并未全面標(biāo)準(zhǔn)化。目前，雖然設(shè)備行業(yè)已經(jīng)建立了一個委員會來制定培訓(xùn)課程的標(biāo)準(zhǔn)，但是對于駐留的機器人輔助腹腔鏡檢查培訓(xùn)沒有指導(dǎo)或標(biāo)準(zhǔn)要求。一些居民和研究員將接受培訓(xùn)，作為該課程的一部分，無論學(xué)員是否勝任，由居住者或獎學(xué)金主管自行決定。

盡管有一種可靠且經(jīng)過驗證的儀器可用于評估執(zhí)行機器人手術(shù)的技術(shù)技能（機器人客觀結(jié)構(gòu)化評估技術(shù)技能[ROSATS]），但尚未被廣泛采用。

美國各地的醫(yī)院都沒有標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)來辨別外科醫(yī)生是否需要接受培訓(xùn)或其他機構(gòu)是否應(yīng)該獲得機器人特權(quán)。時間快到了，居民或同伴培訓(xùn)中新引入的程序可以使用機器人輔助腹腔鏡而不是剖腹手術(shù)進(jìn)行。

外科醫(yī)生應(yīng)該如何學(xué)習(xí)機器人手術(shù)技巧？-外科醫(yī)生必須在各種機器人培訓(xùn)中心的動物實驗室進(jìn)行預(yù)定培訓(xùn)之前設(shè)置三個機器人病例，以便他或她立即實施培訓(xùn)并加強他/她在動物或尸體實驗室學(xué)到的知識。學(xué)員還必須通過在線培訓(xùn)考試才能獲得證明他/她的證書訓(xùn)練經(jīng)驗。導(dǎo)致***實踐的輔導(dǎo)患者程序的數(shù)量因機構(gòu)而異，并且可能基于手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)能力而個性化。此外，許多機構(gòu)正在施加一定數(shù)量的病例，以便外科醫(yī)生保持一定的技能水平，盡管獲得技能的個體差異使得任意數(shù)量的已完成病例不合邏輯。另外，一種類型的骨盆手術(shù)的表現(xiàn)并不一定意味著也可以安全地進(jìn)行另一種類型的骨盆手術(shù)。各機構(gòu)之間的認(rèn)證要求各不相同，許多機構(gòu)正在制定或最近制定了外科醫(yī)生在機器人平臺上執(zhí)行程序的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。最后，在美國，

手術(shù)學(xué)習(xí)曲線取決于手術(shù)量的兩個方面：手術(shù)總數(shù)和手術(shù)間的時間間隔。泌尿外科手術(shù)的經(jīng)驗表明，通過強化訓(xùn)練可以獲得機器人技能[，但其他外科專業(yè)需要進(jìn)一步研究。熟悉新程序包括程序本身和管理并發(fā)癥的能力。此外，安全的外科手術(shù)也取決于訓(xùn)練后持續(xù)的手術(shù)量，就像開放手術(shù)一樣。此外，大多數(shù)專家同意，在學(xué)習(xí)機器人方法之前，外科醫(yī)生應(yīng)該能夠通過剖腹手術(shù)執(zhí)行手術(shù)。然而，如果手術(shù)幾乎完全通過微創(chuàng)而非開放的方法進(jìn)行，那么受訓(xùn)者可以學(xué)習(xí)使用機器人輔助或常規(guī)腹腔鏡檢查作為標(biāo)準(zhǔn)方法來執(zhí)行手術(shù)。

在機器人輔助腹腔鏡子宮切除術(shù)（LH）的研究中，需要15至70例病例才能達(dá)到約2小時的手術(shù)時間。同樣，由兩名具有先進(jìn)腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生進(jìn)行的113例機器人輔助手術(shù)的病例系列發(fā)現(xiàn)，設(shè)置時間，手術(shù)時間和失血量均有所改善，直到大約50例已經(jīng)完成，然后穩(wěn)定。

手術(shù)機器人是否具有成本效益？機器人手術(shù)費用昂貴。達(dá)芬奇系統(tǒng)目前的成本超過1.85美元和230萬美元，機械臂上的每個儀器成本在2200美元到3200美元之間，需要在10次使用后更換。例如，在我們的實踐中，對于機器人輔助的骶骨**固定術(shù)，我們使用一把剪刀，電外科和腸鉗，以及兩個針頭驅(qū)動器，每個案例每個花費220至320美元，總程序成本為USD$1270但是，如果我們使用抓取器作為針驅(qū)動器，這個成本可能會降低。

成本效益分析的結(jié)果取決于是否包括單程序或整體機器人成本以及醫(yī)院的外科手術(shù)量。機器人手術(shù)所產(chǎn)生的費用包括資本購置，有限使用儀器，團隊培訓(xùn)費用，設(shè)備維護，設(shè)備維修和手術(shù)室安裝時間。如上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡檢查相同的手術(shù)相比，機器人輔助病例每例大約花費2000美元。在醫(yī)療改革的時代，這種高成本可能是繼續(xù)實施機器人手術(shù)的最大損害，特別是因為尚未出現(xiàn)行業(yè)競爭以促成更實惠的定價。需要更多的前瞻性研究來分析機器人輔助程序?qū)︶t(yī)療保健系統(tǒng)的總體成本。有必要進(jìn)一步調(diào)查。