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阿奇霉素在臨床使用非常普遍，但是，如果患者有心血管疾病，特別是血律失常，以室性血律失常為更甚，要慎重使用這一藥物。因?yàn)樽罱膰H權(quán)威臨床雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)》發(fā)表了一篇論文，研究提示了阿奇霉素比阿莫西林更容易促發(fā)心血管病患者死亡；而2013 年3月12 日，美國FDA 發(fā)布警告引起了波瀾，該警告稱阿奇霉素可引起心臟電活動(dòng)異常，或?qū)е聺撛谥滤佬孕穆墒С＃蠶T 間期延長、低鉀血癥或低鎂血癥、心動(dòng)過緩或服用某些抗心律失常藥物的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。另一個(gè)不需要皮試的常用藥物左氧氟沙星也有這方面的副作用；所以患者使用這些藥物還是要依據(jù)醫(yī)生的意見，不能在家庭中盲目使用。實(shí)際上，多種藥物在使用過程中都可能會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生在為有心血管風(fēng)險(xiǎn)患者制定治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮、顧及多方。

藥物是獲得性QT 間期延長的最常見誘因， 而QT 間期延長是引起惡性心律失常，即尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的重要原因。目前，臨床對非心血管藥物所致的QT 間期延長作用尚未引起足夠重視。近年來，諸多研究發(fā)現(xiàn)，抗生素、抗腫瘤、抗組胺、抗精神病、抗抑郁和胃腸道促動(dòng)力等非心血管藥物在某些高危患者均可引起 QT 間期延長，甚者誘發(fā)TdP.

Ray 等研究發(fā)現(xiàn)， 三環(huán)類抗抑郁藥可使心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)增高，并且呈劑量依賴效應(yīng)。2013 年2 月， Roy HPerlis 等發(fā)表的研究提示，西酞普蘭、依地普侖和阿米替林等抗抑郁藥均可導(dǎo)致QT 間期延長， 且呈劑量反應(yīng)關(guān)系。既往研究表明，部分大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素或克拉霉素可致心律失常，從而增加心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)。2012 年發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，加替沙星、莫西沙星和環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物均可致TdP 等嚴(yán)重心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加。

2012 年5 月，發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)研究顯示，阿奇霉素可導(dǎo)致心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。FDA 在2013 年3 月12 日發(fā)布的警告正是基于該研究。此外，由于多潘立酮致不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加，近日歐洲藥監(jiān)局宣布對該藥進(jìn)行審議。

阜外心血管病醫(yī)院楊艷敏教授在接受采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生使用這些藥物時(shí)，首先應(yīng)警惕相關(guān)非心臟藥物的心血管風(fēng)險(xiǎn)，在服藥期間應(yīng)監(jiān)測心電圖；其次，應(yīng)關(guān)注患 者是否同時(shí)使用其他藥物，這些藥物是否會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，從而導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)升高；再者，還應(yīng)關(guān)注患者的內(nèi)環(huán)境變化，如低鉀血癥、低鎂血癥等情況，若合并上 述問題，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正。

阜外心血管病醫(yī)院朱俊教授補(bǔ)充指出，由于這些藥物往往不是在心血管內(nèi)科使用，甚至有些是患者直接使用的，他們對藥物的心臟風(fēng)險(xiǎn)警惕性較低。一旦發(fā)生 TdP, 可致暈厥、猝死等， 危害較大。因此，必須高度重視。此外，TdP 與一般心律失常的處理方法不一樣，臨床醫(yī)生需查明病因，并停用一切可能引起QT 間期延長的藥物或糾正相關(guān)影響因素。

非心血管藥物可通過不同的機(jī)制誘發(fā)房顫：

（1）直接心臟電生理作用，藥物可增強(qiáng)局部電活動(dòng)、縮短動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，和（或）減慢傳導(dǎo)速度，如腺苷、擬副交感神經(jīng)藥、擬交感神經(jīng)藥和茶堿。

（2）改變心臟自主神經(jīng)張力，增加交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力，如酒精、乙酰膽堿、腺苷和擬交感神經(jīng)藥。藥物引起的低血壓 是導(dǎo)致交感神經(jīng)激活和房顫的間接途徑，如氨磷汀、阿樸嗎啡、鈣拮抗劑、多西他賽、白細(xì)胞介素-2、左西孟旦、紫杉醇和磷酸二酯酶抑制劑。

（3）腫瘤化療藥 物引起的直接心肌損傷，包括肥大、纖維化、炎癥。

（4）冠狀動(dòng)脈收縮或栓塞引起的心肌缺血，如乙酰膽堿、化療藥物、昂丹司瓊和舒馬曲坦。

（5）其他機(jī)制， 包括電解質(zhì)紊亂（利尿劑、糖皮質(zhì)激素），Ca2+ 轉(zhuǎn)運(yùn)異常（ 阿倫單抗、正性肌力藥）、釋放細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-2）和增加氧化應(yīng)激（化療藥物）。

藥物可改變心房電生理和結(jié)構(gòu)特性而誘發(fā)房顫，尤其具備老年、共病等風(fēng)險(xiǎn)因素者，風(fēng)險(xiǎn)更高。北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心郭繼鴻教授提醒臨床醫(yī)生，胺碘酮安全性較好，房顫的發(fā)生率低于0.5%.然而，醫(yī)生在臨床實(shí)踐中有時(shí)會(huì)遇到應(yīng)用胺碘酮患者病情反而加重的情況。這是因?yàn)榛颊咭汛嬖谄渌ｋU(xiǎn)因素，在這些危險(xiǎn)因素的協(xié)同作用下，加大了胺碘酮的致房顫作用。因此，在患者已有多種危險(xiǎn)因素且擬用藥物已有引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道時(shí)，要權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)，特別應(yīng)注意低鉀血癥、 心動(dòng)過緩和伴隨用藥情況。

多數(shù)抗腫瘤藥物都具有心臟毒性，可損傷心肌，抑制心肌收縮力，導(dǎo)致心功能減退，甚至心衰。蒽環(huán)類（多柔比星、表柔比星）、紫杉類、曲妥珠單抗等均已證實(shí)， 可導(dǎo)致心肌損傷和心衰。2012 年4 月，意大利米蘭大學(xué)Moja 等發(fā)表的一項(xiàng)Meta 分析顯示，接受曲妥珠單抗治療的乳腺癌患者罹患心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是接受單純化療患者的5 倍以上。一項(xiàng)"真實(shí)世界"研究表明，與未化療者相比，聯(lián)用蒽環(huán)類藥物和曲妥珠單抗的乳腺癌患者心衰和心肌病的風(fēng)險(xiǎn)增加6 倍。

嚴(yán)重的心臟毒性可直接影響腫瘤患者預(yù)后。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院陳克能教授指出，臨床醫(yī)生在制定根治性化療方案時(shí)，應(yīng)警惕心衰風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)具備及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理的能力。預(yù)防抗腫瘤藥物相關(guān)心臟毒性需要學(xué)科間信息交流及多學(xué)科共同協(xié)作。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃峻教授建議，在使用致心血管風(fēng)險(xiǎn)的抗腫瘤藥物時(shí)，應(yīng) 注意調(diào)整方案。首先，不宜超過最大累積劑量，增加劑量或許有助于抗腫瘤治療，但必定會(huì)增加心衰發(fā)生率，要權(quán)衡利弊得失。其次，聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤藥物時(shí)，對于 發(fā)生心衰的高危人群可考慮延長療程和降低單次給藥劑量。此外，還要認(rèn)真檢查和評估腫瘤患者的心血管病危險(xiǎn)程度，積極治療基礎(chǔ)疾病、改善基礎(chǔ)狀況，提升和穩(wěn) 定心功能狀態(tài)。

近年研究證實(shí)，非甾體抗炎藥（NSAID）可增加心肌梗死、卒中、心衰和高血壓風(fēng)險(xiǎn)。2013 年2 月發(fā)表的一項(xiàng)Meta 分析顯示， 與不用NSAID 者相比，心血管風(fēng)險(xiǎn)最高的前3 種NSAID 依次為羅非昔布（已撤市）、雙氯芬酸和依托考昔。此外，萘普生可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，吲哚美辛與美洛昔康的心血管風(fēng)險(xiǎn)略大于萘普生，塞來昔布和布洛芬以較小劑 量應(yīng)用時(shí)不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。羅非昔布可致嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加27%~45%,依托考昔的心血管風(fēng)險(xiǎn)是未用NSAID 者的2 倍以上。

除此之外，噻唑烷二酮類、糖皮質(zhì)激素、酪氨酸激酶抑制劑、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等藥物均已被證實(shí)有致心衰作用。

1997 年，Connolly 等報(bào)道，服用食欲抑制劑（芬氟拉明和苯三胺）可致心臟瓣膜病。之后， 一項(xiàng)Meta 分析表明， 與未服用患者相比，服用上述兩種藥物可增加患者瓣膜反流發(fā)生率。研究顯示，上述藥物引起的心臟瓣膜病具有瓣膜增厚和呈亮白色的特點(diǎn)，這可能與血液循環(huán)中 5- 羥色胺水平升高有關(guān)。

目前，與心臟瓣膜病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的藥物主要包括4 類：食欲抑制劑，如芬氟拉明和右芬氟拉明；治療帕金森病和高泌乳素血癥的多巴胺激動(dòng)劑，如培高利特和卡麥角林；預(yù)防偏頭痛的麥角生物堿，如二甲麥角新堿和 麥角胺；消遣性藥物，如3,4-亞甲基二氧基甲基苯丙胺，俗稱"搖頭丸".其中食欲抑制劑與培高利特由于增加心臟瓣膜病風(fēng)險(xiǎn)分別于1997 年和2007 年退出美國市場。

臨床藥原性心臟病的發(fā)生率不高，但可導(dǎo)致心臟病的藥物種類較多，有些藥物甚至因?yàn)閷?dǎo)致嚴(yán)重的心臟病而退出市場。但并非藥物一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有引起心臟病的風(fēng)險(xiǎn)就要 撤市，或不能再應(yīng)用于患者。北京醫(yī)院藥學(xué)部劉瑤藥師指出，藥原性心臟病并不是在每例患者中都會(huì)出現(xiàn)，主要好發(fā)于高危患者。危險(xiǎn)因素主要包括遺傳因素、患者 基礎(chǔ)狀況和藥物因素三個(gè)方面。在有先天性長QT 綜合征家族史、心臟病史、心臟電活動(dòng)異常的患者中，藥原性心臟病的發(fā)生率較高。因此，一旦發(fā)現(xiàn)藥物有導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或心功能異常風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，這類患者需慎用或禁用。另外，肝腎功能異常會(huì)減慢藥物的代謝和排泄，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，增加藥原性心臟病風(fēng)險(xiǎn)。藥物劑量過大、同時(shí)應(yīng)用影響藥物代謝和排泄的其他藥物也會(huì)增 加藥原性心臟病發(fā)生率。