肥厚性心肌病(HCM)是以心肌非對稱性肥厚、左心室舒張期充盈受限、室壁順應性下降為基本特征的一種遺傳性疾病,肥厚的室間隔突向左心室,收縮時二尖瓣前葉向肥厚間隔移位,引起左室流出道(1eft ventricular outflow tract, LVOT)狹窄、梗阻和二尖瓣反流,臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥、猝死等,部分患者可無癥狀。肥厚性心肌?。℉CM)的發(fā)病率約1/500,是導致青少年猝死的最常見原因。由于患者生活質(zhì)量差,猝死率高,如何積極、有效地改善癥狀,預防猝死一直為人們所關(guān)注。藥物治療為首選,但仍對相當一部分患者無效,需要進一步的介入或外科手術(shù)治療。本文重點介紹肥厚性心肌病的非藥物治療。
1 雙腔起搏器置入
1.1 作用機理
20世紀70年代中期,DDD開始用于治療肥厚性心肌?。℉CM)。置入DDD后,心室激動從右室心尖部開始,使室間隔預先激動在整個心室收縮射血之前,提前收縮而移開流出道,減輕二尖瓣收縮期的前移,從而減少LVOT的梗阻。適當?shù)姆渴议g期既可以保證起搏器對心室的奪獲,又有利于房室的順序收縮。Topilski等對DDD術(shù)后病人進行長期隨訪,采用超聲心動圖評估發(fā)現(xiàn)75%的病人需要反復調(diào)整房室間期以最大程度的降低LVOT壓力差。因而房室間期的設(shè)置及優(yōu)化起著關(guān)鍵性作用。臨床經(jīng)驗證實房室間期在100~120ms時,壓力差下降最為明顯。
1.2 適應癥
對于藥物治療癥狀無改善,超聲心動圖或心導管檢查提示靜息狀態(tài)下LVOT壓力階差大于30mmHg或激發(fā)后大于50mmHg的患者,適合DDD治療(ⅡB類適應癥,證據(jù)水平A),特別是伴有竇房結(jié)功能不全或房室傳導阻滯時(Ⅰ類適應癥,證據(jù)水平C)。如果患者具有心臟性猝死的高危因素,則需要植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)律除顫器(ICD)(Ⅰ類適應癥)。
1.3 療效評價
DDD在肥厚性心肌?。℉CM)患者中的療效尚存在爭議,1999年的M-PATHY實驗中Maron等對48例置入DDD的患者進行一年隨機雙盲對照研究發(fā)現(xiàn),除在大于65歲患者中顯示出療效外,其他病人的療效與安慰劑組一致。但是,仍然有證據(jù)表明一些置入DDD的患者能從中獲益:Pavin等人對23例DDD術(shù)后(1~30個月)病人進行超聲心動圖評估,發(fā)現(xiàn)LVOT壓力差從(93±37)mmHg降至(31±30)mmHg(P<0.0001)。Megevand等人對18例DDD術(shù)后病人進行隨訪(平均隨訪時間為4.1年,最長達10年),術(shù)前胸痛、暈厥癥狀發(fā)生率分別為50%、44%,術(shù)后則分別降至17%、28%(P<0.05),心功能由平均2.4級(NYHA分級)降至1.8級(P=0.02),LVOT壓力差由(82±35)mmHg降至(32±23)mmHg(P<0.001)。DDD手術(shù)創(chuàng)傷小,技術(shù)比較成熟,可普遍開展,但目前尚無證據(jù)表明DDD能降低猝死危險或改變病人的臨床過程。
2 埋藏式心臟復律除顫器(ICD)置入
ICD是一種能及時終止危及生命的心律失常的多功能、多程控參數(shù)裝置。隨著設(shè)計技術(shù)、工藝的提高,使用壽命的延長,ICD已成為能夠治療室速、室顫的一種有效的抗心律失常裝置。肥厚性心肌?。℉CM)患者發(fā)生暈厥和猝死的原因甚多,最常見的則是心電活動不穩(wěn)定所致的室性快速心律失常,因而及時終止惡性心律失??梢杂行Ы档突颊叩拟腊l(fā)生率。ICD在這一過程中發(fā)揮著重要的作用,目前在臨床上越來越廣泛的應用于肥厚性心肌?。℉CM)猝死的一級和二級預防中。肥厚性心肌?。℉CM)患者發(fā)生心臟性猝死的高危因素有:心臟停搏史或持續(xù)性室速或室顫,猝死家族史,不明原因的暈厥,重度左室肥厚(最大厚度≥3 cm),運動低血壓反應,非持續(xù)性室速。2008年ACC/AHA/HRS指南已將“伴隨≥1個心臟性猝死高危因素的肥厚性心肌?。℉CM)患者”作為ICD置入的Ⅱa類適應癥。
3 肥厚室間隔切除術(shù)
3.1 手術(shù)方法
肥厚室間隔切除術(shù)自20世紀60年代初開始應用于臨床,手術(shù)大多采用經(jīng)升主動脈根部橫切口,對于室間隔彌漫性肥厚累及到室間隔下部者,可采用經(jīng)主動脈和左心室聯(lián)合切口。目前主張對二尖瓣結(jié)構(gòu)無明顯異常、輕到中度反流者,僅行室間隔心肌部分切除術(shù),只有當二尖瓣本身結(jié)構(gòu)存在嚴重問題或切除術(shù)后仍有梗阻(靜息LVOT壓力差大于50mmHg)時才考慮同時行二尖瓣置換術(shù)。切除的厚度一般不超過室間隔厚度的50%,約1.0~1.5cm,以避免室間隔穿孔,切除范圍的右緣不超過右冠狀動脈開口,避免損傷傳導系統(tǒng)。完全性房室傳導阻滯和室間隔穿孔現(xiàn)已比較少見,約1%~2%。
3.2 療效評價
20世紀60年代以來,歐美2000多例手術(shù)結(jié)果顯示,約90%的患者可消除或減少LVOT壓力差和(或)二尖瓣收縮期的前移而不影響左室功能,大部分患者可達到或接近正常的運動耐量,約90%患者的呼吸困難、心絞痛和暈厥癥狀在術(shù)后完全消失。Ommen等報道外科手術(shù)后1年、5年、10年存活率分別為98%、96%、83%,90%病人心功能至少改善一個級別,術(shù)后6年靜息狀態(tài)下平均LVOT壓力差從67mmHg降至3mmHg,手術(shù)死亡率低于1%。Mcleod等對Mayo Clinic的125例ICD置入患者進行回顧性分析表明:外科手術(shù)可以減少ICD的放電次數(shù),即降低了心臟性猝死的危險性。四十多年的隨訪觀察證實,外科手術(shù)可以持續(xù)改善癥狀,降低LVOT壓力階差,目前仍然是治療肥厚性心肌?。℉CM)的金標準。
4 經(jīng)皮腔內(nèi)間隔心肌化學消融術(shù)
1995年Sigwart首次運用PTSMA成功治療了3例藥物治療無效的患者。其方法是將心導管送入肥厚室間隔的供應血管,注射無水酒精,導致血管的急性硬化和閉塞,造成室間隔上部心肌梗塞,使肥厚的室間隔變薄,從而拓寬了LVOT并降低了壓力差。對于乙醇的用量和速度目前沒有統(tǒng)一的標準,Li等對20頭小豬進行研究發(fā)現(xiàn)心肌梗塞的大小和注射的乙醇量有關(guān),而和速度無關(guān)。大部分學者建議單支血管的注射劑量為1.5~2.5ml。Veselka等證實低注射劑量(1ml)在大多數(shù)患者(室間隔厚度<31mm)仍然有效,乙醇的劑量不是術(shù)后LVOT梗阻改善的一個獨立預測因素。
4.1 適應癥
①有明顯的臨床癥狀如暈厥、心絞痛或心功能不全(NYHAⅢ或Ⅳ級);
②室間隔厚度≥18mm。
③超聲提示有明顯的主動脈瓣下梗阻,收縮期二尖瓣前葉前向運動(SAM)征陽性;
④心臟超聲或?qū)Ч軠y壓顯示LVOT壓力差≥50mmHg,應激時壓力差≥70mmHg。
⑤藥物治療無效。
4.2 靶血管的確定
手術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確選擇肥厚室間隔心肌的供血血管,一般為左前降支的間隔支。由于靶血管在解剖學上存在高度變異,大部分術(shù)者多采用術(shù)中球囊阻塞各間隔支,測量LVOT壓力差的變化而間接推斷靶血管。心肌聲學造影(myocardial contrast echocardiographgy, MCE)是通過注射聲學造影劑以評價心肌微循環(huán)灌注情況,在PTSMA中應用此技術(shù)可把肥厚室間隔形態(tài)學的改變與其供血血管有機結(jié)合起來,克服了單純血管顯影不能顯示心肌形態(tài)、結(jié)構(gòu)的缺點,進而明確了靶血管與消融心肌之間的關(guān)系。Faber等對162例肥厚性心肌?。℉CM)患者行PTSMA,3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)MCE組較非MCE組LVOT壓差下降更為明顯,且前者并發(fā)癥顯著低于后者。但MCE目前尚存在一些問題,如:造影劑價格昂貴、有效顯影時間不夠長、穩(wěn)定性不夠強等等。因此,PTSMA尚未得到廣泛應用,有待于不斷完善。
4.3 療效評價
PTSMA是近十余年來發(fā)展迅速的一種介入方法,手術(shù)死亡率每年約2%~5%,5%~30%因并發(fā)完全性傳導阻滯需安裝永久性心臟起搏器。2959名肥厚性心肌?。℉CM)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn):術(shù)后12個月,靜息狀態(tài)下的LVOT壓力差平均從65mmHg降至16mmHg(P<0.001),室間隔厚度從21mm減少至14mm(P<0.001),心功能由2.9級降至1.2級(P<0.001)。Seggewiss等人對100例PTSMA術(shù)后患者隨訪1至8年,發(fā)現(xiàn)可顯著改善患者癥狀及血流動力學,降低LVOT壓力階差,而不會增加死亡率及住院率。李占全等對34例患者隨訪3.5年證實PTSMA長期療效也較明顯,和國外報道一致。PTSMA可增加肥厚性心肌?。℉CM)患者的冠脈血流儲備(coronary flow reserve, CFR),術(shù)后梗塞灶不影響左室的大小和射血分數(shù),并且不增加高危患者ICD的置入率。
5 肥厚性心肌病治療方法評價的對比分析
5.1 DDD與PTSMA的對比分析
高閱春等選擇了23例心功能Ⅲ級以上的老年肥厚性心肌?。℉CM)患者,隨機接受MCE指導下的PTSMA或DDD治療,對照觀察發(fā)現(xiàn):PTSMA組LVOT壓力差下降(79.9±35.5)mmHg(P<0.001),DDD組下降(49.3±37.7)mmHg(P<0.05),下降率分別為84%和53%。Krejcí等將22例心功能Ⅲ級以上肥厚性心肌?。℉CM)患者平均分為PTSMA組和DDD組,術(shù)后發(fā)現(xiàn):兩組LVOT壓力差下降幅度無明顯差別,心功能改善級別分別為(1.3±0.6)級和(0.9±0.4)級,P<0.05。因而兩種方法均可顯著改善患者心功能并降低LVOT壓力差,但PTSMA更優(yōu)于DDD。
5.2 PTSMA與外科手術(shù)對比分析
Sorajja等對601例癥狀嚴重的肥厚性心肌?。℉CM)患者進行回顧性研究,其中138例選擇PTSMA,四年生存率為88%,與外科手術(shù)組相比無差別(P=0.18),然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率超過了外科手術(shù)(27.4%∶5%)。隨后Alam等對351例心功能Ⅱ-Ⅳ級的患者進行外科手術(shù)與PTSMA對比的Meta分析:術(shù)前LVOT壓力差分別為(77.4±15.5)mmHg及(81.4±14.3)mmHg(P= 0.2),外科手術(shù)組(168例)術(shù)后壓力差低于PTSMA組[(10.8±6.3) mmHg∶(18.2 ± 6.7) mmHg,P<0.001],兩組心功能改善級別無顯著差別[(1.3±0.2)級∶(1.5±0.3)級,P= 0.2],但PTSMA組永久性起搏器置入率明顯高于外科手術(shù)組[(18.4±7.9)% ∶(3.3±3.9)%,P= 0.04]。
6 結(jié)語
肥厚性心肌?。℉CM)的治療方法很多,但在選擇上應個體化,需結(jié)合患者癥狀、LVOT壓力差大小、基礎(chǔ)疾病、年齡、猝死高危因素、患者意愿等情況以綜合評價,從而選擇最適合該患者的治療方法。PTSMA作為近年來發(fā)展迅速的一種介入方法,大量的臨床隨訪研究證實可長期改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量。自PTSMA問世14年來,選擇該方法的患者例數(shù)遠超過了外科手術(shù),將來有可能會替代外科手術(shù)成為治療肥厚性心肌病(HCM)的金標準,但如何降低完全性房室傳導阻滯的發(fā)生率需要臨床進一步研究和探討。肥厚性心肌?。℉CM)的遺傳學研究發(fā)現(xiàn)在11個編碼心肌肌小節(jié)蛋白的基因中,任何基因突變都可導致疾病發(fā)生,這使得基因診斷和基因治療成為可能,但尚存在許多理論和技術(shù)上的問題,有待于在發(fā)展過程中逐步完善,并應用于臨床。
小細胞肺癌(SCLC)是一種難治、預后極差的肺癌亞型,其特征是快速生長和早...[詳細]
復雜膽道結(jié)石作為肝膽外科的重要疾病,因其病情復雜、多樣化特點,對診療技術(shù)和...[詳細]
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved