病歷摘要
患者,30歲,因下腹包塊3個(gè)月,停經(jīng)40天,8月19日入院。
患者于今年5月偶然發(fā)現(xiàn)下腹一雞蛋大小包塊,不伴腹痛、腹脹。入院前1個(gè)月下腹包塊增至胎頭大小并伴腹脹,無腹痛及惡心嘔吐,無咳嗽、咯血、胸痛及陰道出血等不適?;颊呔袷秤桑笮”阏?。
末次月經(jīng)(LMP):今年年7月9日,平素月經(jīng)規(guī)則,3~4天/30天,量中等,無痛經(jīng)。
26歲結(jié)婚,GPI:去年6月足月順產(chǎn)1女嬰,新生兒窒息死亡。今年3月開始未再采取避孕措施。
家族中無遺傳病史及傳染病史。
入院查體:T35.8℃,P75次/min、R18次/min、BP70/110mmHg。一般情況好,淺表淋巴結(jié)無腫大,頭顱五官無畸形。心肺無異常,腹部飽滿,肝脾未觸及。下腹可捫及約15cm×15cm×15cm大小包塊,質(zhì)韌,邊界清,無壓痛,移動(dòng)性濁音陰性。脊柱四肢無畸形,雙下肢無水腫。婦科檢查:外陰已產(chǎn)式,陰道粘膜光滑,質(zhì)軟,宮頸光滑,無舉痛,子宮體呈前位,有明顯結(jié)節(jié)感,無壓痛,雙側(cè)附件區(qū)(-)。
輔助檢查:入院后1天B超下行宮腔造影及宮腔探查,用一次性通水膠管經(jīng)宮頸放入,順利進(jìn)入約18cm,B超下通水見膠管前端進(jìn)入子宮后壁的包塊中央,將通水管前端退至宮頸內(nèi)12cm處再注水,見兩個(gè)“宮腔”同時(shí)充盈,但用探針仍同樣進(jìn)入第一次進(jìn)入的宮腔,而無法進(jìn)入另一宮腔,用長(zhǎng)鉗在第一次宮腔內(nèi)鉗夾。B超下見組織堅(jiān)韌,富彈性,僅鉗夾出少許組織,送檢為纖維組織,整個(gè)操作過程中僅有少量血流出。胸片陰性。彩色B超顯示:子宮145mm×102mm×69mm,后壁包塊120mm×90mm×38mm大小,塊內(nèi)為不均勻等低回聲間散在暗區(qū),且血流豐富。血常規(guī)Hb110g/L,WBC5.4×10 9 /L,尿常規(guī)正常。
入院診斷
(1)胎盤附著部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor PSTT) (2)子宮肌瘤?
診斷及治療
患者足月產(chǎn)后,閉經(jīng),發(fā)現(xiàn)子宮包塊,血hCG輕度升高。
這些病史很像PSTT,但PSTT可能性較小,理由是:(1)PSTT很少見,B超下診刮見的2個(gè)“宮腔”與PSTT不相符,這兩個(gè)“宮腔”中,其中之一可能為囊腔;(2)PSTT的病理特點(diǎn)是瘤組織幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞構(gòu)成,有時(shí)含有少許合體滋養(yǎng)細(xì)胞成分,無絨毛結(jié)構(gòu)可見,臨床上診斷性刮宮多能確診,此例兩次診刮結(jié)果均無法解釋。
結(jié)合患者前次生產(chǎn)順利,產(chǎn)后月經(jīng)正常,前曾考慮:(1) 子宮畸形,如雙子宮,B超下見兩個(gè)宮腔。(2) 子宮肌瘤,妊娠后子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速。(3) 肌瘤合并妊娠,早期流產(chǎn)可能性大?;颊哐猦CG輕度升高,停經(jīng)40余天,8月21日僅為353mIU/ml,血hCG上升緩慢,說明胚胎已死亡。
目前應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,如子宮、輸卵管,碘油造影或腹腔鏡檢查,因患者尚無小孩,手術(shù)切除子宮應(yīng)慎重,若為上述情況,應(yīng)行子宮肌瘤挖除術(shù)。術(shù)中見:子宮前位,增大如4個(gè)月孕大小,后壁明顯突起,表面光滑;雙側(cè)卵巢5cm×3cm×2cm大小,外觀無異常。子宮后壁肌層內(nèi)注射縮宮素20IU后,行腫瘤挖除術(shù)。
術(shù)中冰凍示:子宮肌瘤伴水腫。
術(shù)中同時(shí)行診刮,刮出少許組織物,未見明顯絨毛。診刮時(shí)刮匙可進(jìn)入腫瘤挖出后的 腔隙,臺(tái)上用手指沿該腔隙捫及子宮腔光滑,常規(guī)修復(fù)子宮后壁。
術(shù)后剖示:子宮腫瘤內(nèi)見明顯漩渦狀結(jié)構(gòu),質(zhì)軟,呈玻璃樣改變。
病理診斷:平滑肌瘤(子宮后壁)宮內(nèi)膜呈分泌期改變。
患者手術(shù)后3天血hCG下降到40.5mIU/ml,術(shù)后10天痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)月經(jīng)恢復(fù),經(jīng)期和經(jīng)量如同以往正常。
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