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特重型開(kāi)放性顱腦損傷

2012-02-29 14:43 閱讀:7048 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 一般情況:患者男性 , 年齡38歲。 代主訴:外傷后昏迷3小時(shí)余 現(xiàn)病史:患者酒后騎摩托車(chē),因下雪路滑,撞到一顆大樹(shù)上,右側(cè)枕部著地,傷后患者當(dāng)即昏迷,呼之不應(yīng),推之不動(dòng),急診送入我院。頭顱CT:右側(cè)顳枕部硬膜外、下血腫,右顳骨骨折,顱底骨折,雙側(cè)

    一般情況:患者男性 , 年齡38歲。

    代主訴:外傷后昏迷3小時(shí)余

    現(xiàn)病史:患者酒后騎摩托車(chē),因下雪路滑,撞到一顆大樹(shù)上,右側(cè)枕部著地,傷后患者當(dāng)即昏迷,呼之不應(yīng),推之不動(dòng),急診送入我院。頭顱CT:右側(cè)顳枕部硬膜外、下血腫,右顳骨骨折,顱底骨折,雙側(cè)大腦廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血,傷后患者嘔吐,無(wú)四肢抽搐等。

    既往史:無(wú)特殊

    查體:深昏迷狀態(tài),GCS評(píng)分4分。T:37.2C R:22次/分 P:102次/分

    右側(cè)顳枕部有一3×4c㎡頭皮下包塊,其上有一約2cm長(zhǎng)不規(guī)則挫傷口、有少量血性滲出。雙側(cè)瞳孔不等大不等圓左側(cè)約2.5mm,右側(cè)約6mm,間接、直接對(duì)光反射均消失,刺痛無(wú)反應(yīng),四肢肌張力正常,雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。

    輔助檢查:頭顱CT:見(jiàn)下圖

    個(gè)人分析:車(chē)禍致傷、受傷機(jī)制較復(fù)雜,初步考慮為剪切性暴力所致,考慮手術(shù)指征明顯,術(shù)中可能并發(fā)急性腦腫脹或?qū)?cè)遠(yuǎn)隔部位再出血,術(shù)前準(zhǔn)備先開(kāi)右側(cè),根據(jù)情況再開(kāi)左側(cè)探查。

    初步診斷:急性特重型開(kāi)放性顱腦損傷

    1、原發(fā)性腦干傷,腦疝形成

    2、彌漫性腦挫傷

    3、廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血

    4、右側(cè)顳枕硬膜外、下血腫

    5、右側(cè)顳骨骨折,顱底骨折

    6、頭皮挫裂傷

    診療經(jīng)過(guò):入院后快速完善相關(guān)檢查,給予止血,配血、脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療。(甘露醇用量為250ml+速尿40mg靜推)。住院后給家屬術(shù)前談話,剃頭時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,應(yīng)用甘露醇后雙側(cè)瞳孔不回縮。復(fù)查CT顯示雙側(cè)大腦挫傷水腫較重,中線向左偏,急診全麻下先行右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù),術(shù)中清除硬膜外血腫約80ml,見(jiàn)腦壓不高,腦波動(dòng)消失,懸吊硬膜后,探查硬膜下,見(jiàn)血腫約40ml,沖洗蛛網(wǎng)膜下腔,見(jiàn)腦波動(dòng)出現(xiàn),請(qǐng)麻醉師觀察瞳孔,發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔回縮,右側(cè)也變小,術(shù)中決定只做右側(cè)一側(cè),考慮遠(yuǎn)隔部位未再出血,為防止術(shù)后腫脹,決定去骨瓣減壓,術(shù)后左側(cè)瞳孔回縮約3mm,右側(cè)瞳孔仍大,為5.0mm,橢圓形,光反射消失。術(shù)后第一天患者生命體征平穩(wěn),左側(cè)瞳孔2.5mm,光反射遲鈍,右側(cè)瞳孔約4.0mm光反射遲鈍。復(fù)查CT顯示腦水腫仍較重,右側(cè)血腫清除趕緊,左側(cè)挫傷水腫仍較重、腦室受壓變小。

    門(mén)診時(shí)頭顱:
 

    入院后復(fù)查CT片:
 

    術(shù)后第一次復(fù)查:
 

    討論:

    1、入院后對(duì)此病人處理的時(shí)效性是否正確及全面?

    2、大家預(yù)測(cè)一下患者預(yù)后如何?

    3 、請(qǐng)大家結(jié)合病人即自己的臨床實(shí)踐提一些建議和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

    原帖地址及討論:http://m.oelight.com/med/thread-2110849-1.html


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