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    很多人相信，分級診療是緩解目前“看病難”的有效手段。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，或者說不同的疾病到不同的醫(yī)院，分級診療在科學地引導患者理性就醫(yī)。

    然而，分級診療一直在困擾著醫(yī)療行政主管部門。事實上，“看病難”是老百姓對醫(yī)改不滿意的兩個關鍵答案之一，其直接原因是分級診療沒有實現(xiàn)，即病人的分流沒有分層分級進行。小醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院里常見病的病人擠占了疑難甚至危重癥病人的醫(yī)療空間，導致彼此之間都“看病難”.

    幾乎在分級診療推進的同時，“多點執(zhí)業(yè)”開始粉墨登場了。仔細研讀多點執(zhí)業(yè)后發(fā)現(xiàn)，它竟然和分級診療是一對矛盾體。多點執(zhí)業(yè)文件中第三條的第二款和第三款規(guī)定，“申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生其執(zhí)業(yè)類別和職業(yè)執(zhí)業(yè)應當與在第一執(zhí)業(yè)地點的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍一致”、“執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍在擬聘用申請人的醫(yī)療機構的診療科目范圍內(nèi)”.如果基于這兩條，大醫(yī)院里的好醫(yī)生根本就沒必要去基層醫(yī)院，因為那里不能做TA們拿手的“活”,基層醫(yī)院也犯不著請上級醫(yī)院的過來，因為自己開展的“活”自己會做。

    對分級診療，大醫(yī)院態(tài)度不積極。一方面，是自身超大規(guī)模的空間需要非疑難危重癥病人來填補，這些常見病多發(fā)病的收治，也在一定程度上緩解業(yè)務和經(jīng)濟的雙重壓力。這些普通病房也可以篩查出疑難病，這里還可以成為培養(yǎng)年輕醫(yī)護人員的好課堂。另一方面，大醫(yī)院不見得會讓好醫(yī)生輕輕松松去“多點執(zhí)業(yè)”,何況文件也規(guī)定了“在第一執(zhí)業(yè)地點能完成診療任務、不擔任行政職務”,診療任務是醫(yī)院定的，這任務一定會定得“厚實飽滿”的，院長們知道，都去“多點執(zhí)業(yè)”了，主業(yè)誰來承擔？還有一個邊緣話題，“科主任”算不算行政職務？但可以肯定，這個“主任”不是技術職務，如果算行政職務，那么擔科室任主任或副主任的優(yōu)秀專家是不可能參與多點執(zhí)業(yè)的。

    小醫(yī)院在博弈，意在突破分級診療。這些年，縣級醫(yī)院由于管理的原因發(fā)展并不平衡。很多三級醫(yī)院的病種在基層的縣級醫(yī)院已經(jīng)不是什么“高大上”了，有的專業(yè)甚至成為技術特色了?，F(xiàn)在要取消這些輝煌榮耀的執(zhí)業(yè)談何容易，人員如何分離、設備如何處置，影響的經(jīng)濟收入從哪里補償。讓上級醫(yī)院的專家來異地執(zhí)業(yè)，本意是引進新項目、開展新技術、實現(xiàn)新增長，帶動本地區(qū)醫(yī)療技術和服務質(zhì)量的提高，結果卻是分級診療的限制讓基層醫(yī)院無所適從，苦楚也許外人并不清楚。

    化解這對矛盾的辦法不是沒有，關鍵看**和醫(yī)院能不能夠忍受陣痛。

    在這個問題的處理上，各路神仙有數(shù)不盡的錦囊妙計，但是多為治標不治本的搔癢術。嚴格控制大醫(yī)院的規(guī)模與編制，是最實際最有效的辦法。只有在規(guī)模得到控制的前提下，大醫(yī)院那些“富余”的醫(yī)生就不得不流向基層醫(yī)院，大醫(yī)院的病人不堪擁擠，不得不回流到基層醫(yī)院，基層醫(yī)院也不愁沒有病源了。這樣，還可以倒逼大醫(yī)院在有限的空間里發(fā)展自己的強勢學科，逐步放棄與基層醫(yī)院競爭常見病和多發(fā)病，集中精力開展疑難危重癥的臨床診治。

    其實，多點執(zhí)業(yè)和分級診療并不遙遠，路徑是關鍵。

    （本文作者：李愛勤，湖南省兒童醫(yī)院副院長）