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     研究顯示，在抗抑郁初始治療中，藥物劑量更高的青少年發(fā)生蓄意自傷（DSH）的風(fēng)險(xiǎn)較“模態(tài)劑量”（modal-dose）高一倍以上。該研究由哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Matthew Miller醫(yī)生及其同事所開(kāi)展。具體來(lái)看，高劑量藥物致DSH的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為2.2,這意味著每150名以高劑量起始治療的24歲及以下抑郁患者中，就會(huì)多一例DSH事件。

    與之形成鮮明對(duì)比的是，研究中25-64歲的成人相關(guān)行為明顯更少，且高劑量組與模態(tài)劑量組沒(méi)有差異。

    “本研究是首項(xiàng)針對(duì)抗抑郁藥劑量與DSH風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究。其臨床意義在于提示臨床醫(yī)師，應(yīng)盡可能避免以高劑量抗抑郁劑開(kāi)始新的治療，尤其是針對(duì)年輕人；治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)數(shù)月，無(wú)論患者之前是否存在DSH史。”

    研究細(xì)節(jié)

    此前一項(xiàng)針對(duì)隨機(jī)研究數(shù)據(jù)的大規(guī)模Meta分析顯示，與安慰劑組相比，服用抗抑郁藥的年輕抑郁患者的**風(fēng)險(xiǎn)可升高一倍以上。然而，對(duì)于年齡更大的患者而言，這一效應(yīng)并不存在。

    本項(xiàng)傾向得分匹配的隊(duì)列研究使用了162,625名10-64歲抑郁患者的數(shù)據(jù)資料，所有患者均在1998年1月1日至2010年12月31日之間服用了一般或更高劑量的SSRIs.在本項(xiàng)研究中，西酞普蘭、舍曲林及氟西汀的常規(guī)劑量分別為20mg/d、50mg/d及20mg/d.研究者指出，所謂高劑量即為超出上述劑量；然而即便超出，該劑量仍處于治療范圍內(nèi)。

    數(shù)據(jù)分析僅針對(duì)那些初次接受抗抑郁治療的患者，這使得研究者在治療結(jié)束后可即時(shí)獲知不良事件，并控制選擇偏倚。兩組人群諸如年齡及性別分布等人口學(xué)特征基本一致，抑郁嚴(yán)重度同樣大致相仿。

    研究結(jié)果如下：

    機(jī)制不明

    “針對(duì)10-24歲患者的初步數(shù)據(jù)分析中，與常規(guī)劑量相比，每1000名服用高劑量SSRIs的患者中就會(huì)多出7.3例DSH事件，與之匹配的發(fā)生自傷行為所需數(shù)量為136例。”研究者稱(chēng)；而在24歲以上人群中，高劑量并未對(duì)自傷風(fēng)險(xiǎn)造成影響。

    當(dāng)被問(wèn)及此種效應(yīng)為何僅見(jiàn)于年輕人時(shí)，Miller醫(yī)生指出，同樣的趨勢(shì)也出現(xiàn)在抗抑郁藥與安慰劑的對(duì)比中，但“原因尚不清楚。”然而，他也提到，研究結(jié)果提示，不同年齡對(duì)高劑量抗抑郁的致**效應(yīng)的易感性不同，這一趨勢(shì)也出現(xiàn)在RCT的安慰劑對(duì)照組中。

    另外，服用更高劑量SSRIs后，停藥綜合征的發(fā)生頻率更高且程度更嚴(yán)重，或許也是造成這一群體自傷風(fēng)險(xiǎn)升高的原因。然而，Miller醫(yī)生認(rèn)為這一因素不太可能發(fā)揮主要作用。

    研究者指出，近半數(shù)的高劑量處方由內(nèi)科及全科醫(yī)生開(kāi)具。“基于近些年來(lái)的Meta分析數(shù)據(jù)，抗抑郁藥針對(duì)年輕抑郁患者的療效與劑量總體關(guān)系不大。我們的研究再次提示，盡量避免在初次治療時(shí)即給予高劑量抗抑郁藥。”

    專(zhuān)家視點(diǎn)

    在隨刊社論中，匹茲堡大學(xué)的David Brent醫(yī)生及芝加哥大學(xué)的Robert Gibbons醫(yī)生發(fā)出了同樣的疑問(wèn)：研究中，為什么會(huì)有多達(dá)18%的患者一上來(lái)就“被”服用了高劑量的抗抑郁藥？要知道，這種用藥方法與現(xiàn)行臨床實(shí)踐指南相悖。在現(xiàn)行指南中，抗抑郁藥應(yīng)以相當(dāng)于氟西汀10mg/d的劑量起始1周，在隨后的3周內(nèi)加量至相當(dāng)于20mg/d的水平。只有當(dāng)患者對(duì)治療應(yīng)答不理想時(shí)，醫(yī)生才應(yīng)考慮繼續(xù)加量。

    兩位專(zhuān)家推測(cè)，之所以一上來(lái)就使用如此大的劑量，或許是因?yàn)檫@些個(gè)案自身存在某些區(qū)別于其他患者的特點(diǎn)；另外，藥物劑量過(guò)高所伴隨而來(lái)的副作用可能導(dǎo)致停藥，而與抗抑郁藥劑量本身相比，停藥才是導(dǎo)致**的真正元兇。

    專(zhuān)家指出，藥物代謝方面的個(gè)體差異確實(shí)存在，這使得某些個(gè)體須服用更高劑量才能達(dá)到平穩(wěn)的血藥濃度及持續(xù)的治療效果，但“總體來(lái)看，本項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)分析縝密細(xì)致，為抗抑郁藥初始治療應(yīng)以低劑量起始的觀點(diǎn)提供了進(jìn)一步的證據(jù)。”