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    即便采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)良好的干預(yù)手段，急性肝衰竭（ALF）死亡率仍居高不下。原位肝移植（OLT）是急性肝衰竭最佳救治手段，但受限于供體器官短缺、禁忌證或不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。因此亟需尋找救治急性肝衰竭的替代方法。
 

    管理合并癥、緩解炎癥、提供肝臟支持功能及誘導(dǎo)肝臟修復(fù)、再生是這類方法的主要目的?；谝韵略?，細(xì)胞治療能否帶來(lái)上述受益值得關(guān)注。單個(gè)供體來(lái)源的細(xì)胞可用于多個(gè)受體，凍存及儲(chǔ)備的細(xì)胞可迅速用于治療，可多次移植，移植的細(xì)胞可提供肝臟支持成為過(guò)渡到原位肝移植的“橋梁”；移植的細(xì)胞引致肝臟再播種（reseeding）可促進(jìn)組織修復(fù)、分泌相應(yīng)細(xì)胞因子，有助于肝臟再生甚至無(wú)需原位肝移植；技術(shù)上相對(duì)簡(jiǎn)單且“可逆”，因?yàn)闊o(wú)需移除原有肝臟。異體肝細(xì)胞通常7-10d后被排異，因?yàn)榧毙愿嗡ソ呒?xì)胞治療時(shí)間短，可能無(wú)需使用免疫抑制劑。

    最近關(guān)于多種細(xì)胞具有肝臟再生潛能、肝臟再增殖機(jī)制及組織工程的認(rèn)識(shí)，使得細(xì)胞治療急性肝衰竭成為可能?？捎糜谝浦驳男滦图?xì)胞，包括可供篩選干細(xì)胞的出現(xiàn)將擴(kuò)展可移植細(xì)胞的**。

    急性肝衰竭細(xì)胞治療的主要問(wèn)題是：是否必須讓移植細(xì)胞在原有肝臟出現(xiàn)再播種（reseeding），因?yàn)檫@非常困難；在肝外建立移植細(xì)胞團(tuán)的方法則相對(duì)簡(jiǎn)單，但是否足夠？本文將重點(diǎn)討論急性肝衰竭時(shí)肝內(nèi)與肝外細(xì)胞移植的異同，以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果。

    一、細(xì)胞治療用于急性肝衰竭

    初步的臨床經(jīng)驗(yàn)截止至2006年全球共開(kāi)展37例兒童和成人肝細(xì)胞移植（表１）。之后未見(jiàn)肝細(xì)胞移植治療更多急性肝衰竭患者的報(bào)道。迄今為止，均為無(wú)對(duì)照的研究。絕大多數(shù)病例接受的是反復(fù)異體成人肝細(xì)胞移植。細(xì)胞移植的途徑各異：經(jīng)門(mén)靜脈、脾臟或腹腔。對(duì)于組間比較而言研究的樣本量太小。肝細(xì)胞移植后，19%（7/37）無(wú)需原位肝移植而痊愈，8例（22%）則在原位肝移植治療后恢復(fù)。因而，肝細(xì)胞移植的“成功率”為41%（15/37）。
 

    然而，仍未回答關(guān)鍵問(wèn)題：移植的肝細(xì)胞是否植入、增殖、進(jìn)一步出現(xiàn)肝臟再生？如果有，如何實(shí)現(xiàn)？移植的肝細(xì)胞在肝臟、脾臟或腹腔的歸宿如何？認(rèn)識(shí)急性肝衰竭細(xì)胞治療后的愈合機(jī)制是治療手段進(jìn)步的必要條件。例如，雖然腹腔細(xì)胞移植方法相對(duì)簡(jiǎn)單，若肝臟的細(xì)胞再播種是個(gè)必需過(guò)程，則需要重新認(rèn)識(shí)干預(yù)措施的本質(zhì)。

    二、急性肝衰竭動(dòng)物研究的證據(jù)整合

    移植細(xì)胞在肝內(nèi)再播種受諸多限制。通過(guò)門(mén)靜脈或脾臟移植肝細(xì)胞后，肝內(nèi)僅有1%-5的肝細(xì)胞被取代。移植的肝細(xì)胞雖然只是暫時(shí)堵塞門(mén)靜脈和肝血竇，也會(huì)引起明顯的肝臟損傷和炎癥反應(yīng)。急性肝損傷時(shí)，移植的肝細(xì)胞需數(shù)天才能完成植入，小范圍增殖則要數(shù)周。

    與肝臟比較，腹膜腔空間充裕足以容納更多移植細(xì)胞。有載體支架時(shí)，移植的肝細(xì)胞可在腹膜腔內(nèi)種植。移植的肝細(xì)胞停留在腹膜腔內(nèi)不再向別處如肝臟遷移。肝細(xì)胞移植到急性肝衰竭動(dòng)物腹膜腔后，肝臟損傷減退、肝臟再生、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物迅速恢復(fù)。

    除外肝臟支持作用，植入的細(xì)胞還產(chǎn)生旁分泌因子如VEGF、FGFs、G-CSF等，有保護(hù)肝臟和促進(jìn)肝臟再生的作用。肝臟恢復(fù)取決于原居細(xì)胞增殖，移植的細(xì)胞在肝內(nèi)并不增殖。腹膜腔內(nèi)使用可吸收的細(xì)胞載體支架，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物無(wú)長(zhǎng)期并發(fā)癥，不干擾之后可能的外科手術(shù)。旁分泌因子在急性肝衰竭救治中的地位得到了其他類型細(xì)胞實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持：小鼠移植內(nèi)皮祖細(xì)胞后，分泌的心肌營(yíng)養(yǎng)素-１是一種肝臟保護(hù)性細(xì)胞因子。這相當(dāng)有意義，因?yàn)閮?nèi)皮細(xì)胞在肝臟再生中的作用日益重要。

    最近，通過(guò)門(mén)靜脈輸注入骨髓間充質(zhì)細(xì)胞可以救治豬急性肝衰竭，可能伴有肝細(xì)胞的分化轉(zhuǎn)移，當(dāng)然需要更多試驗(yàn)來(lái)證實(shí)這一可能性。有趣的是，將成體、胎兒和胚胎干細(xì)胞來(lái)源的肝細(xì)胞作比較，成體肝細(xì)胞對(duì)小鼠的急性肝衰竭救治作用最明顯。

    三、未來(lái)展望

    值得關(guān)注的是，心跳停搏動(dòng)物供體作為一種新型的肝細(xì)胞來(lái)源，肝臟在死亡后長(zhǎng)時(shí)間仍保持完好無(wú)損。盡管有分子水平的損傷，心跳停搏供體來(lái)源的肝細(xì)胞在動(dòng)物體內(nèi)仍能植入和增殖。另一供源是通過(guò)高效方案實(shí)現(xiàn)向肝細(xì)胞分化的干細(xì)胞。去細(xì)胞-再細(xì)胞化基質(zhì)與相應(yīng)細(xì)胞類型配合使用的組織工程，將是推動(dòng)細(xì)胞治療發(fā)展的新方向（圖１）。肝細(xì)胞與其他類型細(xì)胞（如內(nèi)皮細(xì)胞）的聯(lián)合移植可能有用。
 

    （A）供體細(xì)胞主要分類。成體細(xì)胞包括肝細(xì)胞和肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞。細(xì)胞從尸體、心臟停搏（NHB）或親屬***供體分離。挑戰(zhàn)性問(wèn)題包括尸體捐獻(xiàn)來(lái)源受限。心跳停搏供體的成功應(yīng)用需要獲取器官及細(xì)胞分離程序。優(yōu)化的細(xì)胞保存方案是必需的?？晒┖Y選的干細(xì)胞包括：人胚胎干細(xì)胞和胎兒細(xì)胞。成人干細(xì)胞供體類型包括可誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（iPS）、廢棄肝臟來(lái)源的干細(xì)胞、或者骨髓、血液、間充質(zhì)、脂肪組織等來(lái)源的干細(xì)胞。干細(xì)胞方面挑戰(zhàn)性的問(wèn)題包括：有效的細(xì)胞分化方案，細(xì)胞分化程度、分化細(xì)胞的體外擴(kuò)增、細(xì)胞體內(nèi)植入和增殖的限制及減少腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
    （B）細(xì)胞移植可能的組織解剖位置。細(xì)胞移植入肝臟似乎是較理想的，但肝內(nèi)空間狹小、肝細(xì)胞移植使肝損害惡化、少量的移植細(xì)胞無(wú)法提供肝臟支持。與之不同，肝外（如腹腔）可容納更多細(xì)胞，會(huì)提供充分的肝臟支持同時(shí)以旁分泌信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)加速肝臟再生。脫細(xì)胞-再細(xì)胞化基質(zhì)等提供的輔助性空間可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，以獲取適當(dāng)?shù)母闻K支持和旁分泌**。
    （C）理想的臨床轉(zhuǎn)歸。細(xì)胞治療作為“橋梁”過(guò)渡到OLT或無(wú)OLT治愈都是理想結(jié)果。這將涉及蛋白、凝血因子以及中間代謝的復(fù)原、氨固定、細(xì)胞因子風(fēng)暴減弱、肝臟再生其中有內(nèi)源性干細(xì)胞的募集。也需要配合使用有益且合適的藥物、生物制劑和裝置。