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會(huì)“說”對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員來講更重要！

近日，國家醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域推動(dòng)“高效辦成一件事”的通知》。

據(jù)悉，《通知》旨在貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化政務(wù)服務(wù)提升行政效能推動(dòng)“高效辦成一件事”的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2024〕3號(hào)，精細(xì)化科學(xué)化常態(tài)化優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，提高群眾、企業(yè)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲得感，著力提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

《通知》提出了三點(diǎn)意見，一是為群眾和用人單位提供更便捷服務(wù)。推動(dòng)線下服務(wù)“只進(jìn)一門”，將服務(wù)送到群眾和企業(yè)身邊，實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。

推動(dòng)異地事項(xiàng)跨域辦，優(yōu)化關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)等服務(wù)，持續(xù)完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

推動(dòng)線上服務(wù)“一網(wǎng)通辦”，實(shí)現(xiàn)更多醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)上辦、掌上辦、視頻辦，提高全程網(wǎng)辦水平，提供智能化辦事引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)更多事項(xiàng)“免申即享”。

推動(dòng)訴求“一線應(yīng)答”，不斷提升醫(yī)保咨詢服務(wù)接辦效率。提高“人性化”服務(wù)水平，推動(dòng)傳統(tǒng)服務(wù)模式和智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，縮小服務(wù)體驗(yàn)差異，保障不同人群平等享受服務(wù)。

二是為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更便捷服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理，健全協(xié)商談判機(jī)制，及時(shí)收集反饋醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見建議。提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算時(shí)效性，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)緩解運(yùn)營壓力。

三是為醫(yī)藥企業(yè)提供更便捷服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥企業(yè)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)等集中采購工作線上“一件事”辦理，壓縮各項(xiàng)服務(wù)辦理時(shí)間，優(yōu)化業(yè)務(wù)辦理流程。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，特別值得關(guān)注的是第二點(diǎn)，即為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更便捷服務(wù)方面，將“持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理，健全協(xié)商談判機(jī)制，及時(shí)收集反饋醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見建議。提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算時(shí)效性，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)緩解運(yùn)營壓力”。

這里能夠看出，醫(yī)保已經(jīng)準(zhǔn)備放下身段，來“聽”了，那作為醫(yī)務(wù)人員，你會(huì)“說”嗎？

建立協(xié)商談判機(jī)制早該有之

2020年3月5日，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》印發(fā)。

《意見》認(rèn)為，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

《意見》要求健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。同時(shí)明確提出，制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。

2020年12月9日，國務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（下稱《條例》），并自2021年5月1日起施行。

《條例》指出，醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

縣級(jí)以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意見、召開座談會(huì)等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對(duì)醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見。

《條例》要求，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

因此，建立協(xié)商談判機(jī)制早該有之。

放下身段，到了“不得不”的時(shí)刻

然而，一段時(shí)間以來，一些地方醫(yī)保部門有權(quán)任性，在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、撥付過程中隨意性較大，幾乎不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員溝通，更談不上“與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商”，把《條例》中規(guī)定的“應(yīng)當(dāng)”當(dāng)做有而無，建立“機(jī)制”更沒有著落。

因此導(dǎo)致目前很多方向正確的醫(yī)保改革（DRG/DIP按病種付費(fèi)）困難重重，老百姓意見較大（門診共濟(jì)制度改革），致使醫(yī)保基金征繳遭遇了比較大的阻力。

不久前，健康中國研究中心理事、研究員、“健康國策2050”學(xué)術(shù)平臺(tái)創(chuàng)辦人、中國人口學(xué)會(huì)健康戰(zhàn)略傳播專委會(huì)主任委員梁嘉琳先生撰文《只有醫(yī)保局放下身段協(xié)商，醫(yī)療/醫(yī)藥行業(yè)才能穩(wěn)住》。

文章認(rèn)為：必須承認(rèn)，5年多來，各級(jí)醫(yī)保部門針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)出臺(tái)的政策里面，還是“大棒”多、“胡蘿卜”少，還是剛性約束多、柔性調(diào)節(jié)少，還是事后通報(bào)多、事前協(xié)商少。

這種“三多三少”局面已經(jīng)在少數(shù)個(gè)案中，造成參保群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)對(duì)醫(yī)保政策的不理解、不信任乃至不支持。

具體來說：縱使醫(yī)保部門反復(fù)辟謠個(gè)人賬戶不會(huì)被取消、門診統(tǒng)籌可權(quán)益置換，一些群眾還是選擇用腳投票拒絕參保續(xù)保；

縱使醫(yī)保部門反復(fù)強(qiáng)調(diào)DRG管的是醫(yī)院端、不涉及對(duì)醫(yī)務(wù)人員績效和薪酬的限制，但一些醫(yī)務(wù)人員還是覺得是DRG改革讓自己攤上這一大堆破事，認(rèn)為自己被扣績效工資是醫(yī)保局的“鍋”；

縱使醫(yī)保部門反復(fù)澄清對(duì)掛網(wǎng)“四同”藥品開展“一刀切”價(jià)格治理，主要是為了防止“歧視性高價(jià)”而非打壓醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，但一些醫(yī)藥企業(yè)還是認(rèn)為對(duì)非集采中選、非醫(yī)保報(bào)銷（簡稱“雙非”）藥品進(jìn)行限價(jià)屬于行政濫權(quán)。

在所有政府部門里面，醫(yī)保部門總體上成為最忌諱跟醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的部門，甚至視后者為“洪水猛獸”，對(duì)后者實(shí)施“有罪推定”。詭異的是，這兩年，有的醫(yī)保局遲遲不公開反映問題的網(wǎng)絡(luò)與線下渠道，逼得企業(yè)政務(wù)/準(zhǔn)入人員必須先搞定物業(yè)，然后在辦公樓層一個(gè)屋一個(gè)屋敲門“開盲盒”。

有的醫(yī)保局雖然允許企業(yè)代表與醫(yī)保人員線下溝通，但搞得跟辦案審查一樣嚴(yán)陣以待，要求企業(yè)前往指定會(huì)議室，在全程錄音錄像之下，撥打電話給指定人員，對(duì)方則只能電話回答問題，不得與企業(yè)面對(duì)面。

文章特別強(qiáng)調(diào)，假如不重視協(xié)商機(jī)制，醫(yī)保部門很容易成為“孤家寡人”，走到參保群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的對(duì)立面。過去5年多，國家醫(yī)保局好不容易通過降低藥品耗材價(jià)格爭取到的民心，好不容易通過擴(kuò)大醫(yī)?；I資水平為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)爭取到的更大醫(yī)?！暗案狻?，所有的功勞、苦勞都可能因此打了水漂，再好的政策意圖都會(huì)被歪曲，再好的政策效能都很難傳導(dǎo)，再好的政策紅利都容易消解。

因此說，當(dāng)下，醫(yī)保到了“不得不”放下身段的時(shí)刻。

為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更便捷服務(wù)，醫(yī)保除了“想”還要“會(huì)”

值得慶幸的是，近年來醫(yī)保也發(fā)現(xiàn)這種“危險(xiǎn)行為”要不得，必須痛下決心建人民滿意的醫(yī)保。而要做到，首先必須重視與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員協(xié)同起來。

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》在“深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革”中提出“指導(dǎo)各地建立并完善病組/病種、權(quán)重/分值、系數(shù)等要素調(diào)整機(jī)制，完善協(xié)商談判、結(jié)余留用、特例單議和基金監(jiān)管等配套機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯省薄?/span>

值得注意的是，建立這些“機(jī)制”并不是臨時(shí)安排，早在2021年11月26日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)的DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃中已經(jīng)有了?！坝?jì)劃”要求在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

具體工作任務(wù)是聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作，加快擴(kuò)面步伐，建立完善機(jī)制，注重提質(zhì)增效，高質(zhì)量完成支付方式改革各項(xiàng)任務(wù)。

在建機(jī)制方面，主要是建立完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制、健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制、形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭議處理機(jī)制、建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制四個(gè)工作機(jī)制。

今年1月9日召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議也強(qiáng)調(diào)，全國醫(yī)保系統(tǒng)要堅(jiān)持政治統(tǒng)領(lǐng)，持續(xù)提高制度統(tǒng)一性和規(guī)范性，用醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展更好服務(wù)中國式現(xiàn)代化。堅(jiān)持人民至上，盡力而為、量力而行，統(tǒng)籌好群眾醫(yī)療保障的當(dāng)前和長遠(yuǎn)關(guān)系。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，改革和管理并重，統(tǒng)籌好全面深化改革和精細(xì)化管理之間的關(guān)系。堅(jiān)持防范風(fēng)險(xiǎn)，先立后破、循序漸進(jìn)，統(tǒng)籌好醫(yī)保改革發(fā)展和國家安全之間的關(guān)系。堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮有效市場和有為政府作用，統(tǒng)籌推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

會(huì)議明確，2024年醫(yī)保工作要要優(yōu)化支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保在支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)方面的作用。

那么，為什么上面早已做了安排而下面做不好呢？一個(gè)最根本的問題是觀念太陳舊，能力跟不上，因此筆者認(rèn)為，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更便捷服務(wù)，醫(yī)保除了“想”還要“會(huì)”，既要轉(zhuǎn)變觀念，更要提高能力，最重要的是放下身段，逐步學(xué)會(huì)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員能夠聽得懂的語言進(jìn)行積極有效溝通。

會(huì)“說”對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員來講更重要

當(dāng)然，要讓醫(yī)保懂“醫(yī)”實(shí)在是勉為其難，而在推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理，加快醫(yī)保、醫(yī)療互相適應(yīng)、相向而行的過程中“醫(yī)”（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員）應(yīng)該起到更重要的作用，應(yīng)該積極主動(dòng)作為。

具體怎么做？

一是醫(yī)院管理者要學(xué)懂弄通醫(yī)保政策，自覺邁向醫(yī)院管理職業(yè)化、專業(yè)化，積極主動(dòng)與DRG/DIP支付方式改革協(xié)同聯(lián)動(dòng)起來，真正要把醫(yī)保基金合理使用做實(shí)做好，一方面加快推進(jìn)醫(yī)院管理與DRG/DIP支付方式改革協(xié)同聯(lián)動(dòng)，另一方面加快推進(jìn)改革建立起與DRG/DIP支付方式改革相協(xié)調(diào)醫(yī)院績效薪酬體系，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的新形勢，與醫(yī)保改革形成同向互動(dòng)格局，在DRG/DIP改革過程中，不斷完善藥品/耗材合理使用、臨床路徑與收費(fèi)相結(jié)合、醫(yī)療費(fèi)用智能審核、醫(yī)院績效管理等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用合理增長與維護(hù)醫(yī)?；鸢踩碾p贏。

二是組建醫(yī)院DRG/DIP改革領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，建立專家顧問團(tuán)，理順醫(yī)院科室設(shè)置、病種情況、費(fèi)用基數(shù)、偏離程度，加大診療規(guī)范和臨床路徑培訓(xùn)，建立臨床科室核心病種的費(fèi)用監(jiān)測、預(yù)警、評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)照分析在DRG/DIP改革過程中存在的問題，屬于醫(yī)院管理和臨床診療自身問題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，屬于政策問題，采取口頭+書面形式積極與醫(yī)保部門溝通，提出建設(shè)性意見，共同努力推進(jìn)DRG/DIP改革向著預(yù)期目標(biāo)邁進(jìn)。

三是不要輕易采用處罰措施，對(duì)科室、醫(yī)生大開殺戒。實(shí)踐證明，這種直接傳導(dǎo)壓力，將醫(yī)?？劭畈环智嗉t皂白一股腦推給科室和醫(yī)生的做法就是自殺，最終會(huì)扼殺醫(yī)院的發(fā)展動(dòng)力，形成惡性循環(huán)，也與DRG/DIP改革背道而馳。因?yàn)?，醫(yī)院的不恰當(dāng)做法，最終都會(huì)傳導(dǎo)給病人，損害病人利益，最終反噬自己。

四是除了積極主動(dòng)適應(yīng)，真抓實(shí)干努力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在推進(jìn)醫(yī)保改革過程中還要注意意見建議的“合理性”“建設(shè)性”“可行性”，不能光是發(fā)牢騷，更不能搞對(duì)抗或自作聰明，比如推諉病人、消極應(yīng)付、違背醫(yī)療原則把心思用在為了更多獲得醫(yī)?；鸬囊恍凹记伞鄙希?yàn)檫@樣做都是目光短淺的短視行為，不可能長久，也不利于醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人的健康發(fā)展。

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