您所在的位置:首頁(yè) > 資訊頭條 > 教訓(xùn)!患者自購(gòu)的人血白蛋白,卻被護(hù)士輸成了過(guò)期兩年的免疫球蛋白!被調(diào)包了?重慶一醫(yī)院發(fā)生III類不良事件,衛(wèi)健委已介入
這個(gè)案例值得所有醫(yī)護(hù)警惕!
最近重慶一家醫(yī)院發(fā)生III類不良事件,在業(yè)內(nèi)引發(fā)不小轟動(dòng)。
據(jù)悉,一姓周的大爺因病住進(jìn)了重慶一醫(yī)院的呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科。因治療需要,醫(yī)生給患者輸了白蛋白,可到了晚上,患者出現(xiàn)高燒、呼吸急促等癥狀。家屬對(duì)此很疑惑,一番檢查后發(fā)現(xiàn)患者輸?shù)牟皇侨搜椎鞍?,而是人免疫球蛋白,并且這個(gè)藥已經(jīng)過(guò)期兩年多了。
對(duì)此家屬非常生氣,人血白蛋白是主治醫(yī)生讓去外面藥店購(gòu)買的,并未買錯(cuò),藥買到后直接就交給了護(hù)士站,為什么會(huì)發(fā)生這種事?難道是醫(yī)生故意掉包了?
目前,重慶市衛(wèi)健委和市監(jiān)已經(jīng)介入調(diào)查。
醫(yī)院也對(duì)此作出了回應(yīng):醫(yī)院的確給患者輸入了過(guò)期的人免疫球蛋白,但并非醫(yī)生故意掉包,過(guò)期的人免疫球蛋白是醫(yī)生的私人物品,存放在科室的冰箱,被護(hù)士誤拿了。
涉事科室的護(hù)士長(zhǎng)也表示,輸錯(cuò)要是當(dāng)班護(hù)士忙中出了錯(cuò)。
目前,醫(yī)院將這件事定性為III類不良事件,該科室及當(dāng)事護(hù)士違反住院患者使用自備藥品管理制度、查對(duì)制度,將進(jìn)行處罰,當(dāng)事護(hù)士作出檢查并扣除相應(yīng)績(jī)效,科室護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任不力,將在全院護(hù)理質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
看到醫(yī)院的回應(yīng)后,有網(wǎng)友提出了自己的疑問(wèn):
1.這是劇本吧?現(xiàn)在怎么還會(huì)發(fā)生這種低級(jí)錯(cuò)誤?
2.我們醫(yī)院接收這種自備貴重藥品會(huì)要求外盒寫上患者姓名,使用時(shí)要求家屬核對(duì)后簽字。我們醫(yī)護(hù)人員的私人物品不允許使用藥品保存的冰箱。不明白一個(gè)大學(xué)附屬醫(yī)院怎么會(huì)犯這樣的錯(cuò)誤?
........
其實(shí),對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō),這是每一個(gè)臨床工作人員都不愿意看到的不良事件。
由于病情需要,醫(yī)生讓患者家屬?gòu)乃幍曩I白蛋白是非常常見(jiàn)的,因?yàn)榘椎鞍妆容^貴重,考慮到藥占比等等原因,這種在外面藥店購(gòu)買,由科室護(hù)士輸入的情況很常見(jiàn),不僅是小醫(yī)院會(huì)有這種現(xiàn)象,大醫(yī)院也不能避免。
在這里,小編需要提醒各位,這次用錯(cuò)藥的不良事件,暴露出的4個(gè)問(wèn)題,各位同行一定要重視:
1.冰箱管理:這次事件,醫(yī)院回應(yīng)過(guò)期的免疫球蛋白是醫(yī)生的,為何過(guò)期的藥品會(huì)出現(xiàn)在科室的冰箱里面?這是不是意味著科室冰箱的管理存在漏洞,沒(méi)有專人管理,也未進(jìn)行定期檢查?若是有人管理,定期檢查,這次的不良事件就不會(huì)發(fā)生;
2.查對(duì)制度:如此低級(jí)的錯(cuò)誤不應(yīng)該發(fā)生,不管有沒(méi)有給患者帶來(lái)實(shí)際性的傷害,涉事護(hù)士都難辭其咎,忙并不是推脫錯(cuò)誤的借口。
3.相似藥管理:為什么把人血白蛋白拿成免疫球蛋白?還不是相似藥惹的禍?護(hù)士查對(duì)不嚴(yán),把外觀相似的免疫球蛋白看作是人血白蛋白,加之查對(duì)不嚴(yán),護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)都中了相似藥管理的招。二者外觀相似,在冰箱里要有標(biāo)識(shí),分開(kāi)放置。
4.護(hù)理人力不足:涉事科室護(hù)士長(zhǎng)自己就承認(rèn)了,護(hù)理人力不足,當(dāng)事護(hù)士忙中出錯(cuò),出了事。
最后,小編想說(shuō):不管是何緣由,護(hù)理工作都是醫(yī)療的最終端。每一項(xiàng)操作,都必須“三查七對(duì)”精準(zhǔn)到位。因?yàn)槊恳徊蕉紱Q定著患者的病情轉(zhuǎn)歸、生死安危。
執(zhí)行查對(duì)制度,是醫(yī)療護(hù)理安全目標(biāo)的重要內(nèi)容。就像士兵擦槍必須驗(yàn)彈匣一樣,一個(gè)鐵的制度,不能視作兒戲。漠視他人的生命與健康,拿自己的前程和命運(yùn)大意失荊州,實(shí)在是不應(yīng)該,也實(shí)在是找不到可以原諒的借口。
三分治療,七分護(hù)理。護(hù)理無(wú)小事,人命可關(guān)天,馬虎不得。馬虎一下,這輩子可能都抬不起頭!
當(dāng)然,這次醫(yī)院及時(shí)對(duì)這件事作出了回應(yīng),并且誠(chéng)懇認(rèn)錯(cuò),該罰的罰,該認(rèn)的認(rèn),并未有半點(diǎn)甩鍋,這是值得肯定的,也希望各位能給一個(gè)改正的機(jī)會(huì)。希望大家嘴下留情,不要偏執(zhí)的認(rèn)為個(gè)例就等于全體。
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