小兒腹瀉,或稱腹瀉病,是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征,是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。6個月~2歲嬰幼兒發(fā)病率高,一歲以內(nèi)約占半數(shù),是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。
嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不良,各種消化酶的分泌較少,活力較低,對食物的耐受力差不能適應食物質(zhì)、量的較大變化,因生長發(fā)育快,所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多,消化道負擔較重,經(jīng)常處于緊張狀態(tài),易于發(fā)生消化功能紊亂而出現(xiàn)腹瀉。此外小兒胃內(nèi)酸度比成人低,抗菌能力差,血液中免疫球蛋白和胃腸道分泌型免疫球蛋白A(sIgA)均較低,易患腸道感染而出現(xiàn)腹瀉。
一、小兒腹瀉易感因素
1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,胃酸和消化酶分泌少,酶活力偏低,不能適應食物質(zhì)和量的較大變化;嬰幼兒水代謝旺盛,一歲以內(nèi)每日攝入及排出的水分占體內(nèi)總液量的1/2(成人為1/7),對缺水的耐受力差,一旦失水容易發(fā)生體液紊亂;嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟,容易發(fā)生消化道功能紊亂。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科樓金玕
2.生長發(fā)育快,所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多,且嬰兒食物以液體為主,進入量較多,胃腸道負擔重。
3.機體防御功能差 ①嬰兒胃酸偏低,胃排空較快,對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱; ②血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃腸道分泌型IgA均較低。
4.腸道菌群失調(diào) 正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用,新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時、改變飲食使腸道內(nèi)環(huán)境改變時、或濫用廣譜抗生素時,均可使腸道正常菌群的平衡失調(diào),而患腸道感染。
5.人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白)、巨噬細胞和粒細胞、溶菌酶、溶酶體,有很強的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有某些上述成分,但在加熱過程中被破壞,而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染,故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。
二、小兒腹瀉病因
(一)感染因素
腸道內(nèi)感染可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起,以前兩者多見,尤其是病毒。
1.病毒感染 寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。70年代國外證明了病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rotavirus),其次有星狀和杯狀病毒、腸道病毒(包括柯薩奇病毒、埃可病毒、腸道腺病毒)、諾沃克病毒、冠狀病毒等。
2.細菌感染(不包括法定傳染?。?/div>
(1)致腹瀉大腸桿菌:根據(jù)引起腹瀉的大腸桿菌不同致病毒性和發(fā)病機制,已知菌株可分為5大組。①致病性大腸桿菌(enteropathogenic E.coli,EPEC):為最早發(fā)現(xiàn)的致腹瀉大腸桿菌。EPEC侵入腸道后,粘附在腸粘膜上皮細胞,引起腸粘膜微絨毛破壞,皺襞萎縮變平,粘膜充血、水腫而致腹瀉,可累及全腸道。②產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenic E.coli,ETEC)可粘附在小腸上皮刷狀緣,在細胞外繁殖,產(chǎn)生不耐熱腸毒素(Labile toxin,LT)和耐熱腸毒素(stable toxin,ST),引起腹瀉。③侵襲性大腸桿菌(enteroinvasive E.coli,EIEC):可直接侵入小腸粘膜引起炎癥反應,也可粘附和侵入結(jié)腸粘膜,導致腸上皮細胞炎癥和壞死,引疾樣腹瀉。該菌與志賀菌相似,兩者O抗原有交叉反應。④出血性大腸桿菌(enterohemorrhagic E.coli,EGEC):粘附于結(jié)腸產(chǎn)生與志賀桿菌相似的腸毒素(vero毒素),引起腸粘膜壞死和腸液分泌,致出血性腸炎。⑤粘附-集聚性大腸桿菌(enteroadherent-aggregative E.coli,EAEC):以集聚方式粘附于下段小腸和結(jié)腸粘膜致病,不產(chǎn)生腸毒素,亦不引起組織損傷。
(2)空腸彎曲菌(campylobacter jejuni):與腸炎有關(guān)的彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種,95%~99%彎曲菌腸炎是由胎兒彎曲菌空腸亞種(簡稱空腸彎曲菌)所引起。致病菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜,引起侵襲性腹瀉,某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。
(3)耶爾森菌(Yersinia):除侵襲小腸、結(jié)腸粘膜外,還可產(chǎn)生腸毒素,引起侵襲性和分泌性腹瀉。
(4)其它:沙門菌(主要為鼠傷寒和其它非傷寒、副傷寒沙門菌)、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。
3.真菌 致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌,小兒以白色念珠菌(candidaalbicans)多見。
4.寄生蟲 常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。
腸道外感染有時亦可產(chǎn)生腹瀉癥狀,如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮膚感染或急性傳染病時,可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹(膀胱感染)作用而并發(fā)腹瀉。有時病原體(主要是病毒)可同時感染腸道。
濫用抗生素也可引起腹瀉,除了一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶水平之外,腸道外感染時長期、大量地使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂,腸道正常菌群減少,耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖,引起藥物較難控制的腸炎,有學者稱之為抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)。
(二)非感染因素
1.飲食因素 ①喂養(yǎng)不當可引起腹瀉,多為人工喂養(yǎng)兒,原因為:喂養(yǎng)不定時,飲食量不當,突然改變食物品種,或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品;果汁,特別是那些含高果糖或山梨醇的果汁,可產(chǎn)生高滲性腹瀉;腸道刺激物(調(diào)料、富含纖維素的食物)也可引起腹瀉。②過敏性腹瀉,如對牛奶或大豆(豆?jié){)過敏而引起腹瀉。③原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶(主要為乳糖酶)缺乏或活性降低,腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。
2.氣候因素 氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加;天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。
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