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【病例討論】反復胸悶、氣短、乏力、雙下肢浮腫

2012-04-28 14:28 閱讀:8639 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 患者,李某某,女性,53歲,離休干部。 主訴: 反復胸悶、氣短、乏力6年,尿少、惡心3天。 現(xiàn)病史: 患者6年前開始活動后感胸悶、氣短、乏力,經休息可緩解,反復發(fā)作,嚴重時伴咳嗽,尿量減少,面浮,曾到某醫(yī)院就診治療,診斷為擴張型心肌病,心衰,經過強

    患者,李某某,女性,53歲,離休干部。

    主訴:反復胸悶、氣短、乏力6年,尿少、惡心3天。

    現(xiàn)病史:患者6年前開始活動后感胸悶、氣短、乏力,經休息可緩解,反復發(fā)作,嚴重時伴咳嗽,尿量減少,面浮,曾到某醫(yī)院就診治療,診斷為擴張型心肌病,心衰,經過強心,利尿劑減輕心臟負荷,營養(yǎng)心肌等治療,同時發(fā)現(xiàn)血糖增高,診斷為糖尿病,予以拜糖平控制血糖等治療,病情好轉。但每于勞累后加重,反復發(fā)作,活動能力逐漸下降。去年9月到某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左乳腺癌,予以手術治療,后因為體質較差,未予以化療、放療。門診繼續(xù)治療。3天前因疲勞,感胸悶、氣促,乏力加重,胃納差,略感腹脹,惡心,有時嘔吐,吐出胃內容物,大便每日1-2次,未見黑便,偶有咳嗽、咳痰,痰白量少,無咯血,尿量減少,雙下肢出現(xiàn)浮腫,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,無胸痛,無畏寒、發(fā)熱,無暈厥,無尿痛,無腹痛。病來神志清,精神軟,胃納差、睡眠可,二便如上述。

    既往史:否認有肺結核、肝炎、百日咳等傳染病病史,否認高血壓、慢性支氣管炎、慢性腎炎、內分泌等其他慢性病史。否認食物、藥物過敏史,否認輸血、中毒史。

    體格檢查:T:36.0℃、P:88次/分、R:18次/分、BP:124/84mmHg,神志清,精神軟,扶入病房,查體合作,言語清晰,對答切題。顏面略蒼白,呼吸略促,口唇紫紺,皮膚鞏膜無黃染,雙眼活動可,聚合能力佳,粗試視力正常,雙瞳孔等大等圓,直徑約0.3cm,對光反射靈敏,額紋對稱,咽無充血,扁桃體無腫大,無滲出。頸軟,頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺未及腫塊。鎖骨上淺表淋巴結未及。成人胸,兩肺呼吸活動對稱,兩肺呼吸音粗,兩肺可聞及干、濕性啰音。心律88次/分,心律齊,心尖區(qū)聽診區(qū)可聞及2/6收縮期雜音,無傳導,心界向左下擴大,腹軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝、脾肋下未及,移濁(-)。肝腎區(qū)無叩痛,肝頸返流癥+,雙下肢輕度浮腫。Kernig征(-),Babinski征(-)。

    輔助檢查:
    血常規(guī)示:中性粒細胞百分比:41.5%。
    生化示:尿酸:636umol/L,乳酸脫氫酶:264U/L,游離甲腺原氨酸:<1ng/L,糖鏈抗原19-9XR:38.3U/ml,血鉀:3.25mmol/L。
    骨密度示:骨質疏松癥,TCD示:大腦左中動脈、左前動脈、右中動脈、右前動脈椎基動脈血流速度下降。
    心電圖示:I度房室傳導阻滯,ST-T段改變,心臟B超示:左心擴大,三尖瓣、主動脈瓣,肺動脈瓣輕度返流,二尖瓣中度返流,左心功能減退。
    腹部B超示:膽囊結石、膽囊炎。胸片示:支氣管病變伴右下肺感染,心外形增大,右側膈肌胸膜少許粘連。

    治療經過:治療上予葛根素針擴張冠脈血管,增加心肌血供,參麥針益氣強心,肌苷針營養(yǎng)心肌、托拉塞米安體舒通利尿減輕心臟負荷,達美康控制血糖等對癥、支持處理。

    討論:請大家討論診斷及如何治療?

    點擊進入論壇討論:http://m.oelight.com/med/thread-2138965-1.html


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