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    4月17日，發(fā)表于《歐洲心臟病雜志》（European Heart Journal）的一項新的薈萃分析表明，與同一時期的應(yīng)用非ACEI類藥物或血管緊張素受體阻滯劑等藥物（ARBs）的患者相比應(yīng)用ACEI類藥物的高血壓患者的全死因死亡率降低10％。然而，ARB類藥物對高血壓患者的死亡率無明顯影響。

    Laura C van Vark博士指出，這是首次科學(xué)地評價腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑對具有其主要適應(yīng)癥的高血壓患者死亡率影響的研究。前面所有的關(guān)于應(yīng)用ACEI和ARBs能減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率的結(jié)果來均自于臨床試驗，所涉及的病人主要是具有其適應(yīng)癥如心衰和冠狀動脈疾病的患者。

    合作者K Martijn Akkerhuis博士（伊拉斯姆斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心）提到，這些新的發(fā)現(xiàn)提供了另外一個應(yīng)用ACEI治療高血壓的證據(jù)。它降低了死亡率，雖然絕對值很小（3.8/1000病人年）。但是請記住，這是在應(yīng)用阿司匹林、他汀類藥物和其他藥物的現(xiàn)代治療基礎(chǔ)背景上的額外受益。

    他強調(diào)，因為數(shù)百萬人患有高血壓，即使降低的死亡率的絕對值很小也意味著可以挽救大量患者生命，因為現(xiàn)在大多數(shù)ACEI 藥物應(yīng)用方便。這一發(fā)現(xiàn)將會促使這一類藥物作為一線治療選擇而廣泛應(yīng)用。

    結(jié)果存異需謹慎解釋

    研究人員承認ACEI和ARBs之間的效果差異需進行事后觀察，應(yīng)該謹慎解釋。但Akkerhuis注意到，去年公布的一個包括37項試驗的薈萃分析也顯示，在包含廣泛的病人群體中，ARBs對其死亡率無明顯影響。Dr Franz H Messerli（圣盧克羅斯福醫(yī)院），是這項ARB薈萃分析的主要作者，但沒有涉及這次新的研究，他告訴Heartwire這有幾個可能的解釋。

    Messerli指出，以前的工作已經(jīng)表明ACEI具有相對更多的心臟保護作用，而ARBs具有更多的腦保護作用。雖然中風(fēng)仍然是最具破壞性的高血壓并發(fā)癥，但是越來越多的人死于心臟疾病而不是腦血管疾病，因此，保護心臟較保護腦更易于對死亡率產(chǎn)生較大的影響。而且，總的來看，ARB試驗日期要晚于ACEI。由于過去幾年一直合用他汀類等藥物治療，所以事件發(fā)生率有所下降，很顯然，事件發(fā)生率變低后會較事件發(fā)生率高的情況下更難以表現(xiàn)出應(yīng)用藥物所獲得的益處。

    Akkerhuis承認存在爭議，今后應(yīng)該進行更多的關(guān)于這個主題的研究。

    治療效果完全來自于ACEI藥物

    Akkerhuis等分析了20個2000年和2011年間進行的關(guān)于心血管疾病的發(fā)病率——死亡率的試驗，在每個試驗中至少有2/3的患者診為高血壓——所以預(yù)期獲益將主要來自于下降的BP——并隨機應(yīng)用RAAS系統(tǒng)抑制劑治療或?qū)φ罩委煟ò参縿鲃涌刂?，或常?guī)護理）。

    隊列研究包括158998例，其中71401例應(yīng)用RAAS系統(tǒng)抑制劑，87597例屬于對照治療。RAAS系統(tǒng)抑制劑和對照組的全死因死亡率分別為20.9和23.3/1000病人？年。

    總的來說，RAAS系統(tǒng)抑制劑能夠使全死因死亡率減少5％（HR 0.95，P = 0.032），心血管疾病死亡率減少7％（HR 0.93，P = 0.018）。雖然主要目的是評價作為一個整體的RAAS系統(tǒng)抑制劑，但是ACEI和ARBs的作用方式有部分不同，因此研究人員決定將這兩類藥物分開研究。通過這樣的方式深入研究數(shù)據(jù)，他們發(fā)現(xiàn)，觀察到的治療效果“完全是來自于ACEI類藥物，”它能夠顯著降低全死因死亡率的10％（HR 0.90，P = 0.004），而沒有證明ARB會降低死亡率（HR 0.99，P = 0.683）。

    Akkerhuis認等提到，同安慰劑和其他同期許多能夠降低死亡率的治療策略相比，包括他汀類藥物、抗血小板治療，β受體阻滯劑和利尿劑，發(fā)現(xiàn)死亡率有所下降。結(jié)果是肯定的。

    目前的治療建議不需改變

    ACEI和ARBs之間對全死因死亡率影響的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.036）。但研究人員注意到，同時加入兩個以前的旨在比較高血壓人群應(yīng)用這兩類藥物的研究——ONTARGET和 DETAIL試驗——結(jié)果顯示ACE抑制劑和ARBs之間對心血管疾病治療效果并沒有明顯差異。因此，研究者強調(diào)，目前這一分析結(jié)果還不值得改變臨床實踐治療指南，這些指南建議不能耐受ACEI的患者可以使用ARB類藥物。

    但Akkerhuis強調(diào)，ACEI應(yīng)作為第一線治療，除非有禁忌或病人屬于已知的對ACEI類藥物無反應(yīng)的群體（如非裔美國人）。他指出，除了研究證據(jù)是基于整個疾病譜的病人之外，他們的證據(jù)確鑿、充足，是足以證明ACEI優(yōu)于ARBs的。