當“別的醫(yī)生都這樣做”時,你是否還堅持自己的診療標準?
2017-04-28 19:36
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來源:醫(yī)脈通
責任編輯:謝嘉
[導讀] 近日在不同的場合看到一份通知與一份方案,讓我這個“老醫(yī)生”和“老醫(yī)管”五味雜陳,深感“別人家是這樣做的”一種標準在醫(yī)院運行中仍然有其市場,這對醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是隱患重重。
近日在不同的場合看到一份通知與一份方案,讓我這個“老醫(yī)生”和“老醫(yī)管”五味雜陳,深感“別人家是這樣做的”一種標準在醫(yī)院運行中仍然有其市場,這對醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是隱患重重。應該引起**有關部門、醫(yī)療機構和全體醫(yī)務人員的高度重視,正確引導,不可放任。
一、一份關于頭孢菌素類藥物皮試的通知
關于頭孢菌素類藥物皮試的通知
各科室、部門:
為避免頭孢菌素類藥物嚴重變態(tài)反應的發(fā)生,保障患者安全,現(xiàn)對我院頭孢菌素類藥物使用作如下規(guī)定:
1、嚴格頭孢菌素類抗菌藥物靜脈使用指征。使用前應詢問頭孢菌素和青霉素過敏史。有青霉素過敏性休克或即刻反應者,不宜選用頭孢菌素類藥物。
2、頭孢菌素靜脈使用前應作過敏試驗。對廠家在藥品說明書中明確規(guī)定使用前應做皮膚過敏試驗的頭孢菌素,使用該藥配置皮試液。其它品種使用頭孢唑啉鈉配置皮試液。
……
8、本規(guī)定自4月1日起執(zhí)行。
##醫(yī)院
頭孢菌素類抗生素是臨床抗感染最為重要的一類抗生素,無論是使用總量,還是消瘦總額,都占全部抗感染藥品的半壁江山。但關于頭孢菌素類使用前是否要做皮膚過敏試驗(皮試),至今沒有一個明確規(guī)定,“別人家是這么做的”自然而然就成了許多醫(yī)院的標準。
上面的這家醫(yī)院本來嚴格按照藥品說明書執(zhí)行,即藥品說明書中明確要求使用前應做皮膚過敏試驗的,不折不扣地做,而且使用該藥原液做皮試,皮試陰性者方才使用。但是,在看到周邊越來越多的醫(yī)院無論頭孢菌素類說明書要求不要求一律都做皮試后,就無法淡定了,開始懷疑自己,生怕萬一,如果因為與眾不同而惹禍上身就太不劃算了,與別人一樣總不會錯,即使錯了,也是法不責眾,于是放棄一貫的定力,按照“別人家是這么做的”的標準匆匆忙忙***以上通知。
這樣就能保護自己了嗎?
首先,藥品說明書是用藥的法律依據(jù),說明書就是用藥的標準,依照說明書,就沒有什么可做可不做的,寫著必須皮試的,你就必須做,沒寫的,就不可以做。
其次,頭孢皮試液根本就沒有什么配制的國家標準。很多頭孢類的說明書,根本就沒有配制標準,你又憑什么給患者使用沒有標準的皮試液?出問題的時候上法庭能勝訴嗎?因為你沒有依據(jù)。
再次,從患者用藥安全有效的角度考慮,做不做皮試完全取決于藥品說明書。不按說明書做皮試并不能減少醫(yī)方責任。
第四,從人性關懷角度去考慮,沒有必要做皮試的你讓他挨上這一針,徒增痛苦,浪費時間,增加護士工作量,也是沒必要的。
第五,好多本來可以應用的藥物被一個假陽性皮試結果限制了使用,也不利于患者的治療。
法律是講證據(jù)的,沒有證據(jù)怎么能保護自己,過度保護可能反而害了自己。
有的醫(yī)務人員可能會說,你說的輕巧、冠冕堂皇,當然也有道理,但當今醫(yī)療大環(huán)境復雜,法規(guī)不健全,醫(yī)務人員隨時有可能處在風口浪尖,不這樣做能行嗎?就是這樣做了還時時提心吊膽呢!我也是一名臨床醫(yī)生,在臨床一線工作已經(jīng)30多年,為規(guī)避風險、防止不必要的**而對頭孢類藥物的應用采取十分謹慎的做法,我十分贊成和理解。但我不贊成(反對)和無法理解的是為什么要推行沒有可靠出處和足夠依據(jù)、甚至自相矛盾的“別人家是這樣做的”做法,如選用頭孢唑啉作為所有頭孢菌素的皮試液而不是用原液等,這非但不能減少風險,相反可能帶來新的意想不到的麻煩和風險。
此外,頭孢菌素類皮試方法不統(tǒng)一不規(guī)范,給一些較真和**意識強的人留下巨大空間,使醫(yī)院、醫(yī)生和有關部門處于被動和被告位置——
狀告衛(wèi)計委(原衛(wèi)計委)和我國藥政管理部門 失職瀆職、不作為,歷時50多年愣是沒有***一個頭孢菌素皮試統(tǒng)一規(guī)定。青霉素、鏈霉素、TAT、OT試驗等都有明確規(guī)定。
狀告醫(yī)院亂作為 拿著藥品說明書,教科書等法律依據(jù)找醫(yī)院索賠,增加我費用,增加我痛苦,浪費我時間,增加了精神負擔,等等。
狀告醫(yī)生 業(yè)務不精,亂下醫(yī)囑,巧立名目,增加我費用,增加我痛苦,浪費我時間,增加了精神負擔,等等。
狀告藥品生產(chǎn)廠家,尤其是外國企業(yè) 在他們國內的說明書不需要做皮試,而進口到中國就增加了需要皮試的內容,為什么內外有別?頭孢菌素的質量是不也內外有別。2013年頭孢曲松(羅氏芬)修訂說明書,增加皮試要求,但在2015年7月卻又再次修訂取消了皮試要求。頭孢曲松皮試要求從無到有,又從有到無,頭孢類藥物的皮試要求為什么會一改再改呢?
面對現(xiàn)實中沒有統(tǒng)一規(guī)定、亂象叢生的頭孢菌素類皮試現(xiàn)象,負面影響不可低估,**有關實權部門(如衛(wèi)計委)及行業(yè)有關權威組織等該不該有所作為呢?答案是顯而易見的。
二、一份處方發(fā)藥方案
那天,某醫(yī)院藥劑科長給我傳來這樣一份方案,要我為他把把關,看能不能簽字放行。
##科處方發(fā)藥方案
藥劑科:
按規(guī)范抗菌藥物使用應分次使用??紤]到門診病人的依從性及實際情況,同時參照**醫(yī)院等上級醫(yī)院的具體操作,宜靈活掌握。
現(xiàn)我科使用抗菌藥物靜滴每日一次量不超過一日總量,請藥房照常發(fā)藥。造成不良后果由處方醫(yī)生負責,與藥房無關。
##科
根據(jù)抗菌藥物臨床應用原則,抗菌藥物的給藥次數(shù)應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素類、克林霉素類等半衰期短者,應一日多次給藥。喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。但仍有不在少數(shù)的醫(yī)院在門診病人靜脈用藥時,以分次用藥不方便,病人依從性差等,將半衰期短需要一日多次給藥的諸如青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素類、克林霉素類就簡化為一日一次用藥,更有甚者,將一日多次的劑量加在一起一次輸入。如果單從面看確實方便了病人,每日用藥的總劑量也沒有減少,但實際上卻嚴重違反了合理用藥原則。其結果是既達不到應有的治療效果,又可給病人帶來本不該發(fā)生的損害。
以上的合理用藥原則對每一個醫(yī)生來說都應該是基本常識,是看家本領,必須嚴格遵守。可在臨床實踐中,這個基本常識卻常常被打破。按照既往的經(jīng)驗,打破了、做了就做了,天知地知你知我知,大家睜一眼閉一眼,只要不追究,就相安無事,天下太平。這雖然如同默認,但大家心理明白,這樣做是有問題的,與原則不符,是上不了臺面的。難免心有戚戚。今天突然看到了擺上臺面白紙黑字的書面方案,大有將錯就錯、為錯正名求“名分”之氣勢和勇氣,起初以為是“愚人節(jié)玩笑”,最后才知道這不是“鬧著玩”,而是真的要這么做,這怎不讓我大吃一驚。其理由倒也簡單,毫不隱瞞,非常開誠布公式的:一切從實際出發(fā),為了方便病人和“別人家也是這樣做的”。更為可貴的是處方醫(yī)生愿意承擔由此造成的后果。
為什么會有這個方案出籠,其背景如何呢?據(jù)藥劑科長介紹,自全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展以來,該院對全院抗菌藥物臨床應用情況進行了一次又一次的拉網(wǎng)式排查,發(fā)現(xiàn)了許多問題,其中門診靜脈輸注抗菌藥物問題尤其突出。為了加強管理,醫(yī)院業(yè)務管理部門采取了壯士斷腕式的療法,觸到了某些科室的痛處,一時無法適應。一開始有些醫(yī)生特別是科主任竟然以“別人家是這樣做的”堅決反對和抵觸。在藥房一次次鐵面無情拒絕處方調劑和發(fā)藥的情況下,個別科室的主任“急中生智”竟然寫出這樣的“##科處方發(fā)藥方案”,以求藥劑科能夠高抬貴手,通融過關。
如果你是藥劑科長或藥劑師,你會同意嗎?
我們先一起來看看這個科室的進一步解釋:門診病人要求靜脈分次給藥難以做到,故國內醫(yī)院包括三級甲等醫(yī)院對門診病人需靜脈應用抗菌藥物者均為一次給藥。但如嚴格按《藥典》分次給藥的單次劑量每日一次給藥,則劑量過小,達不到有效的殺菌或抑菌濃度,不但無治療作用,反而易產(chǎn)生耐藥性,導致病情不易控制或加重,使病人及家屬對醫(yī)生和醫(yī)院產(chǎn)生不信任感,易導致醫(yī)患**及病人流失。目前國內通行的做法是把單日治療劑量的藥物每日一次給藥,重癥感染給予劑量高限,輕癥感染給予劑量底限。門診病人單次給藥在許多不同級別的醫(yī)院普遍存在,一些專家教授對此也這樣用藥。
本來是一個顛覆基本常識的錯誤做法卻在為了方便病人、吸引病人、取得病人信任、避免**、防止病人流失、上級醫(yī)院和專家教授也有這樣做的等,一個個看似冠冕堂皇的理由下,欲為“潛規(guī)則”正名。要讓明知的錯誤在自己的眼皮下任其泛濫,產(chǎn)生后果,這樣的“##科處方發(fā)藥方案”,藥劑科長敢在上面簽字嗎,藥劑師會同意嗎?
這樣的處方無論有沒有后果,醫(yī)生都有責任,這首先就是一張不合格的處方,如果造成后果,這個責任,處方醫(yī)生真的負擔得起嗎,誰能保證就由他一個人負責而與別人無關呢?就算醫(yī)生、藥師都在方案上簽了字,藥師等其他人就能免責嗎?藥房是干什么的,藥師的工作職責是什么,不合格的處方暢通無阻能沒有責任嗎?輸液室的護士就能脫了干系?醫(yī)院業(yè)務部門、分管領導、一把手能輕松過關?明明是錯的,大家都心知肚明,但為了某種說不清道不明的原因,拋出一個“方案”,各自簽名,有承擔責任的,也有免責的,一切似乎清清楚楚,有根有據(jù),證據(jù)確鑿,這樣的證據(jù)有效嗎?法律上會認可嗎?這顯然就是自欺欺人!以為是對自己和他人負責,實則是害人害己!這樣的方案,允許它的存在已經(jīng)大錯特錯,如果再按照執(zhí)行就是明知故犯,要是再出現(xiàn)后果,誰能逃脫責任?整個就是共謀,自取滅亡啊。這與故意犯罪和縱容犯罪又有什么區(qū)別?
它山之石,可以攻玉。借鑒“別人家是這樣做的”無疑對自己的工作有幫助,甚至可以少走彎路。但這有一個“去粗取精,去偽存真”的理性思考、反復評估和甄別的過程,不可拿來就用,照單全收,不能人云亦云,亦步亦趨。即使你是多么基層,人家是三甲還是三特,你是住院醫(yī)師鄉(xiāng)村醫(yī)生,人家是教授權威,“別人家是這樣做的”,也不能照搬照抄,要有質疑和評判思維。應該謹慎,謹慎,再謹慎;評估,評估,再評估。如果明知不合理而唯上是用,只能搬起石頭砸自己的腳。
醫(yī)學是人學,生命攸關,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,一定要嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)等行事,堅守醫(yī)療原則。任何一個決策和舉動,都要從尊重生命,對生命有益出發(fā),不可因為“自我”,而放棄原則,喪失對生命的敬畏。
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