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    一名65歲的老年男子主因咯血、右肩周圍疼痛和體重下降來(lái)門診就診。四十多年來(lái)，他平均每天吸一包煙，并且從他可以回憶的時(shí)間開(kāi)始，就有“吸煙者常見(jiàn)的咳嗽”癥狀?？人酝ǔＴ谠缟霞又?，并伴有灰白色痰，但在過(guò)去一個(gè)月的某些天里，他的痰中開(kāi)始帶血。肩疼是隱襲的。他描述這種疼痛似被咬的感覺(jué)，并在運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。在過(guò)去的六個(gè)月里，他的體重輕了9公斤，自認(rèn)為是由于食欲不佳造成的。在1962年，他被診斷患有肺結(jié)核，并且接受了為期2年的藥物治療。此外，既往史中無(wú)高血壓、缺血性心臟病和糖尿病。此階段他沒(méi)有接受任何藥物治療，沒(méi)有過(guò)敏史。

    體格檢查顯示：該患者看起來(lái)消瘦并且憔悴，但無(wú)情緒低落；生命體征為：口溫36.6℃，血壓134/80mmHg，脈搏：80次/分， 呼吸頻率20次/分；沒(méi)有紫紺和杵狀指；胸部聽(tīng)診可聞及彌漫性吸氣相和呼氣相喘鳴音，并伴有右肺尖部支氣管肺泡呼吸音；檢查右肩未發(fā)現(xiàn)異常；沒(méi)有頸部巴結(jié)未見(jiàn)異常腫大；右側(cè)上眼瞼明顯下垂；右側(cè)瞳孔小于左側(cè)；右側(cè)面部比左側(cè)溫暖和干燥；另外，心音正常，腹部平軟，無(wú)器官腫大；四肢肌力正常；神志清醒。

    1.有哪些鑒別診斷？

    當(dāng)一名患者出現(xiàn)咯血癥狀時(shí)，應(yīng)該注意區(qū)別血的來(lái)源：是來(lái)自于肺部，或是上呼吸道，或是上消化道？咯出的血完全可能是來(lái)自于上呼吸道的出血，或是來(lái)自上消化道的出血反流入氣管而被咯出?？紤]到該名患者咯出的血是和痰液混在一起的，所以更可能是來(lái)自于肺部的出血。結(jié)合該患者有體重下降和肺結(jié)核的病史及吸煙史，陳舊性肺結(jié)核復(fù)燃或是肺部腫瘤是最有可能的診斷。除去和呼吸系統(tǒng)相關(guān)的癥狀與體征，該名患者還表現(xiàn)出右側(cè)Horner綜合癥的相關(guān)癥狀，表明右交感神經(jīng)鏈中的頸胸神經(jīng)結(jié)被侵犯。不論該患者所患何種疾病，他都需要進(jìn)一步的檢查，包括如下圖所示的一張X光胸片。