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    一位48歲的秘書因瘙癢性皮疹而來門診就診。她同時(shí)還有心悸、臉紅、鼻塞、乏力以及腹瀉的癥狀。她承認(rèn)過去的2周里曾因工作壓力受到嚴(yán)重的打擊，但她的家庭醫(yī)生已經(jīng)通過每天應(yīng)用50 mg舍曲林 （sertraline，一種選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑，或稱為SSRI） 成功地控制住了她的焦慮。她3年前絕經(jīng)，其它既往史包括濕疹，過敏性鼻炎，以及陳舊性結(jié)核。濕疹及過敏性鼻炎在過去的2年中已經(jīng)較為穩(wěn)定，無需進(jìn)一步治療。抗結(jié)核化學(xué)治療于2001年完成，定期的復(fù)診發(fā)現(xiàn)她有輕度的支氣管擴(kuò)張。

    該患者無吸煙史及飲酒史，無食物或藥物過敏史，近期無外出旅行史。她的家人均健康，且并未受到她病情的影響。

    體格檢查顯示該患者為與其所稱年齡相符的中年女性。她的各項(xiàng)生命體征為：血壓140/90mmHg，脈搏100次/分，律整，呼吸16次/分，口溫37.0攝氏度。她手心潮紅，溫暖，潮濕。皮疹表現(xiàn)為廣泛的蕁麻疹樣紅色斑片，表面隆起，指壓可褪色。無鱗屑、無結(jié)痂、無潰瘍、無粘膜受累。胸部聽診呼吸音清，無心臟雜音，腹軟無壓痛。無可觸及的甲狀腺腫，無雙手細(xì)震顫，無甲狀腺眼征，無可觸及的淋巴結(jié)。

    1.引起其癥狀的可能原因有哪些？

    o由過敏引起的皮疹是所有鑒別診斷中可能性最大的一種。應(yīng)詳細(xì)詢問其近期是否有日常生活或進(jìn)食食物的改變，有否領(lǐng)養(yǎng)寵物，進(jìn)行室內(nèi)裝修，或使用新的清潔劑等等。目前看來，舍曲林可能是引起過敏的藥物，但也應(yīng)考慮到可能有其它潛在的過敏原。

    o瘙癢和皮疹有可能由膽汁淤積或尿毒癥引起，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。

    o皮疹可能與病毒感染有關(guān)，包括上呼吸道病毒（患者有鼻塞）及胃腸道病毒（患者有腹瀉的癥狀）。

    o還應(yīng)考慮到其它紅斑樣皮損，如銀屑病，但其斑塊覆有銀色鱗屑且指壓后不變?yōu)榘咨?br />
    o可能為該患者的濕疹復(fù)發(fā)，但可能性不大，因?yàn)闈裾畹钠p有明顯漿液性滲出，或在后期出現(xiàn)結(jié)痂和鱗屑。

    o可能為由病人的焦慮引起的心因性皮疹，但只能在排除所有器質(zhì)性病因后才能下此診斷。

    o除了尋找皮疹的原因外，鑒于病人曾受到焦慮打擊，有腹瀉、心動(dòng)過速、手心溫暖易出汗，也應(yīng)考慮到甲狀腺中毒癥（thyrotoxicosis）。

    病人的進(jìn)展：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血離子檢查正常，腎功能、肝功能、甲狀腺功能正常；心電圖顯示竇性心律，心律102次/分；X線胸片顯示肺尖部與陳舊性結(jié)核相一致的瘢痕。進(jìn)一步追問病史中，患者承認(rèn)由于在當(dāng)?shù)貓?bào)紙的健康專欄中讀到了巧克力有改善心情的作用，過去2天里她開始每天食用一條黑巧克力。她的生活方式?jīng)]有其它改變。她以前曾多次食用巧克力，而并未發(fā)現(xiàn)對其過敏。

    2.現(xiàn)在應(yīng)怎樣解釋她的皮疹？

    過敏仍然是她出現(xiàn)皮疹的最可能的原因。過敏原可能是舍曲林或者巧克力。開始使用舍曲林或食用巧克力與瘙癢性皮疹的起病之間明顯存在著時(shí)間上的關(guān)系。然而，也有可能為非過敏機(jī)制：舍曲林與巧克力的相互作用。巧克力中含有舍曲林，在黑巧克力中舍曲林的含量可高達(dá)1.4 – 5 mg/g。作為一種SSRI，舍曲林能在攝取巧克力后增加血漿中5-羥色胺的濃度。升高的舍曲林能刺激介導(dǎo)癢感的C纖維，并誘導(dǎo)皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺，導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)生。升高的5-羥色胺水平也可以解釋該患者的鼻塞、心悸及腹瀉的癥狀。據(jù)報(bào)道其它SSRI藥物中也發(fā)生過這種藥物-食物相互作用。

    病人的進(jìn)展：要求病人停止食用巧克力后，她的瘙癢性皮疹消失。其后由于工作壓力的減輕，她能夠停止服用舍曲林，并且開始再次食用巧克力而不出現(xiàn)皮疹了。

    3.還有其它可能存在的SSRI-食物相互作用嗎？

    所有種類的包含5-羥色胺或能夠引起5-羥色胺釋放的食物均有與SSRI相互作用的可能。紅酒就是其中之一，它可以引起血小板及胃腸道釋放5-羥色胺。此外還可能有其它的例子。

    4.該患者出現(xiàn)5-羥色胺綜合征了嗎？

    5-羥色胺綜合征是指一種包括精神狀態(tài)改變，自主功能亢進(jìn)及神經(jīng)肌肉異常的潛在致死性綜合征。有一些藥物能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-羥色胺的有毒性增加，而在服用一種或多種此類藥物的患者中曾報(bào)道有5-羥色胺綜合征的發(fā)生。因此，本病例中的病人只是有5-羥色胺水平升高的周圍表現(xiàn)，并不能說成是5-羥色胺綜合征。