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【DOC】泌尿外科病歷書寫要求及示范病例范文 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：郭玉明
資源分類：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2012-10-26 08:11:11

泌尿外科病歷書寫要求及示范病例 一、泌尿外科病歷書寫要求　　 （一）病史 一般記錄要求與普通外科相同。　　泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點，為正確診斷提供重要依據(jù)?！　?．排尿異常?、倌虼卧黾樱鹤⒁獍l(fā)病時間，應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù)，以分?jǐn)?shù)式記錄；日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現(xiàn)為開始排尿遲延，無力，尿線變細(xì)，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時間，與排尿的關(guān)系。④尿急、尿失禁：注意發(fā)生的時間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系，尿失禁者有無正常排尿?！　?．尿量異常 詳細(xì)記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量，尿量改變與其他癥狀的關(guān)系及對各種治療的反應(yīng)。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量?！　?．尿成分異常　　（1）血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現(xiàn)的時間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應(yīng)詢問其形態(tài)，有無腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系，如出血傾向、過敏反應(yīng)、長期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史?！　。?）尿混濁 注意混濁出現(xiàn)時機及持續(xù)時間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿?！　。?）尿石 注意結(jié)石排出的時間、次數(shù)，結(jié)石的形態(tài)、大小?！　?、疼痛 注意部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域，追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。　　5．腫物 發(fā)現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)，生長速度，形態(tài)、大小改變，活動范圍與疼痛、血尿、排尿的關(guān)系。　　6．腎功能不全征象 如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等?！　?．生育及性功能異常 有關(guān)婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽痿與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系，有無性欲亢進、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。　　8．高血壓癥 高血壓發(fā)生的時間、進展情況、對藥物治療的反應(yīng)有無高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀?！　?．腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥的異常表現(xiàn) 包括皮膚、毛發(fā)、體型的異常改變，性征異常，電解質(zhì)代謝異常，發(fā)展變化的情況。　　10．畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)史、難產(chǎn)史，以及生活地區(qū)、職業(yè)等，也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系，應(yīng)詳細(xì)詢問與記錄。　?。ǘw格檢查 在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)對泌尿生殖系統(tǒng)進行?？茩z查：　　1．腎區(qū)檢查　?。?）視診 是否膨隆，有無腫物，用圖表明其大小、形態(tài)。脊柱是否彎曲，彎向何側(cè)，有無腰大肌刺激現(xiàn)象?！　。?）觸診 有無壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動情況，表現(xiàn)光滑否，有無結(jié)節(jié)　。如有腫物，應(yīng)注意其硬度、活動度，有無波動感。　?。?）叩診　肋脊角有無叩擊痛。　?。?）聽診 劍突下有無血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導(dǎo)方向?！　?．輸尿管區(qū)檢查 沿輸尿管區(qū)有無腫物、壓痛?！　?．膀胱區(qū)檢查　?。?）視診 下腹部有無腫物，注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系。　?。?）觸診 恥骨上區(qū)有無壓痛。如有腫物，應(yīng)注意其界限、大小、性質(zhì)，壓迫時有無尿外溢，必要時于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查。　?。?）叩診　是否為實音?！　?．外生殖器檢查　　（1）陰毛分布情況，與實際年齡、性別是否相符合?！　。?）陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛、硬結(jié)、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時有無彎曲?！　。?）女性尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常?！　。?）陰囊內(nèi)容物檢查 注意兩側(cè)陰囊的大小、形態(tài)是否對稱，皮膚有無炎癥、增厚，與睪丸有無粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平臥后是否消失，腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關(guān)系如何，表面是否光滑，有無弱性，是否透光，可否還納；睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常，附睪有無腫大、結(jié)節(jié)　、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無結(jié)節(jié)及壓痛；皮下環(huán)是否較正常大，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物，會陰部感覺有無異常。　　5．前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側(cè)臥位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛、結(jié)節(jié)或腫塊，中央溝是否存在，活動度如何，有無固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標(biāo)明其大小及部位。檢查老年患者時，須防發(fā)生虛脫?！　?．腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查，亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項內(nèi)：　　（1）觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無紫紋、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。　?。?）有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn)?！　。?）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動幅度，以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射?！　。?）檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結(jié)節(jié)或腫塊。　?。?）疑為腎血管性高血壓者，須測四肢血壓，上腹部聽診有無血管雜音。 泌尿外科病歷示例　　入院記錄　　趙大強，男62歲，已婚，上海人，漢族，上海面粉廠工人，現(xiàn)住上海市唐山路59弄26號。因間歇性無痛性眼觀血尿半月，于1992年3月6日擬診膀胱腫瘤收治，次日記錄，本人口述?！　』颊哂诮衲?月19日上午無明顯誘因突然發(fā)生血尿，呈粉紅色，含血凝塊，無明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。以往有夜尿增多，排尿費力、尿滴瀝3年，但無血尿史。當(dāng)日下午到××區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血不見好轉(zhuǎn)，次日來我院求治。尿常規(guī)：蛋白+，約細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞1～2/HP。經(jīng)用安絡(luò)血10mg、維生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿時有時無。于3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口上方有大約2.5×2.5×2.5cm的腫瘤。故收入院?！　∑剿厣眢w健康。8歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治療中。否認(rèn)有慢性傳染病史。生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每日20支。不飲酒。28歲結(jié)婚，育2子1女，均健康，妻58歲，身體健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血壓腦病于1974年病故，無兄弟姐妹?！　◇w格檢查　體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。全身皮膚色澤正常，無黃染、水腫及紫癜。全身淺表淋巴結(jié)除左頜下可捫及3淋巴結(jié)大約0.8×0.7×0.8cm外，他處均未捫及。頭顱形態(tài)正常，五官器無特殊。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常。心律齊，心臟各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波，腹無壓痛，未觸及腫塊，肝、脾不腫大，無移動性濁音，腸鳴音稍活躍，未聞及血管雜音。脊柱及四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫及功能限制。腹壁反射、提睪反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。　　泌尿外科情況 雙側(cè)肋脊角對稱，局部無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)腎臟均未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖發(fā)育正常，無包莖，沿陰莖向尿道口方向擠壓，無分泌物溢出，尿道口無紅腫。雙側(cè)精索無靜脈曲張，輸精管光滑。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無觸痛。左側(cè)附睪正常，右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結(jié)，表面不光滑，不活動，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。肛門直腸指診：前列腺大約5×5.5cm，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯。　　檢驗　尿常規(guī)：蛋白+，紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無充血，血管紋理清楚，距左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1個，呈菜花樣，蒂部甚短，其余皆正常。? ?? ???初步診斷： 1.膀胱腫瘤? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???2.前列腺肥大，Ⅱ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???3.附睪結(jié)核，右側(cè)？? ?? ???最后診斷（1992-3-20）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 1.膀胱乳頭狀癌，Ⅰ級? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 2.前列腺肥大，Ⅱ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 3．附睪結(jié)核，右側(cè)？? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 入院病歷 姓名 趙大強 工作單位職別 上海面粉廠工人 性別 男 住址 本市唐山路599弄27號 年齡 62歲 入院日期 1992-3-6 婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6 籍貫 上海市 病史記錄日期 1992-3-7 民族 漢 病情陳述人 本人 　　主訴　間歇性無痛性眼觀血尿半月余?！　‖F(xiàn)病史　于1992年2月19日上午無明顯誘因突然出現(xiàn)眼觀血尿，呈粉紅色，內(nèi)含血凝塊，但無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，亦無發(fā)冷、發(fā)熱。當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血后，血尿未見好轉(zhuǎn)。次日來我院診治。尿常規(guī)檢查：蛋白+，紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。攝腹部平片未見異常。用安絡(luò)血10mg，維生素K38mg肌內(nèi)注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼觀血尿時有時無。于1992年3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距左側(cè)輸尿管口上主1cm處，有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個，擬診膀胱腫瘤入院?！　∵^去史　平素身體健康。8歲曾患“麻疹”并發(fā)“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大癥”，已在治療中，否認(rèn)有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。　　系統(tǒng)回顧　　 五官器：雙眼無紅腫、流淚，鼻無濃涕，無咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史?！　?呼吸系：自1988年開始有輕度咳嗽，診斷為“慢性氣管炎”，但無胸痛、胸悶、咯血史?！　?循環(huán)系：無心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無高血壓病史?！　?消化系：無慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史?！　?血液系：無反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史?！　?泌尿生殖系：1990年開始出現(xiàn)夜尿增多2～3/4～5次，排尿費力，尿滴瀝，尿道口無分泌　　　物溢出，陰囊無紅腫、疼痛情況?！　?神經(jīng)精神系：無頭暈、頭痛、驚厥、意識障礙及精神錯亂史?！　?運動系：無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史?！　?外傷及手術(shù)史：1960年行包皮環(huán)切術(shù)。無嚴(yán)重外傷史?！　?中毒及藥物等過敏史：無?！　€人史 出生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。28歲結(jié)婚，妻今58歲。育二子一女?！　〖彝ナ贰「敢蚍伟┯?969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。無兄弟姐妹。妻及子女3人，身體均健康?！　◇w格檢查　　一般情況　體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，血壓17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。　　皮膚 色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜及黃染?！　×馨徒Y(jié)　左頜下可捫及3個約0.8×0.7×0.8cm淋巴結(jié)，表面光滑，可移動，無觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結(jié)?！　☆^部　　 頭顱：無畸形及外傷、疤痕，毛發(fā)色澤正常，分布勻稱。　　 眼部：雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光、調(diào)節(jié)反射正常，視力無明顯異常?！　?耳部：雙側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常?！　?鼻部：雙鼻腔通氣良好，無流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，鼻竇無壓痛?！　?口腔：口臭輕，唇紅潤，無皰疹及皸裂，缺齒牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中?！　?頸部 雙側(cè)對稱，柔軟，無異常搏動及頸靜脈怒張，亦無明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居　　　　中，甲狀腺不腫大，

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