國家衛(wèi)健委要求三級醫(yī)院都得設立，但這個獨立科室卻在DRG實施后普遍虧損？
2022-07-27 17:02
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來源：健康界
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導讀] DRG下400家醫(yī)院的這個科室都在虧損！
DRG下400家醫(yī)院的這個科室都在虧損！
DRG實施后，一位三甲醫(yī)院院長找到風濕科主任說：“你看，你們科長年虧損。”
主任答：“院長，你看我們都虧，要不你把我們撤了算了。”這下，院長著急了：“不能撤，你們是省級重點學科，不能撤！”這是一個發(fā)生在醫(yī)院里的真實故事，也是DRG下風濕免疫學科發(fā)展受阻的縮影。從目前輔導的400多家醫(yī)院看，DRG下風濕科基本都是虧損的。DRG研究與實踐聯(lián)盟理事長左華告訴小編。這在某三甲醫(yī)院風濕科主任口中也得到了印證，他對小編表示：2021年啟動DRG正式付費后，我們科第一個月就虧損了十多萬。風濕科（也有稱風濕免疫科）在國際上已有上百年的發(fā)展史，但在我國內(nèi)科學中卻是最年輕的一個專業(yè)學科。風濕免疫疾病可以分為10大類，包括100多種疾病，是綜合醫(yī)院中病種最多的學科之一。北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科主任栗占國曾介紹，中國風濕免疫疾病患者加起來超過一個億。與此同時，風濕免疫患者面臨大量未滿足的需求。國家風濕病數(shù)據(jù)中心(CRDC)數(shù)據(jù)顯示，中國類風濕關(guān)節(jié)炎治療的達標率只有8.6%。2019年，登記注冊的風濕免疫病?？漆t(yī)生僅7000余名，平均約每20萬人口才能擁有1位風濕免疫疾病?？漆t(yī)師。2019年10月，國家衛(wèi)健委重磅文件落地，給風濕免疫科帶來好消息——按照《綜合醫(yī)院風濕免疫科建設與管理指南（試行）》要求，三級綜合醫(yī)院原則上應當設立獨立的風濕免疫科室，鼓勵有條件的二級綜合醫(yī)院設立獨立的風濕免疫科。然而在實際落地3年后，風濕免疫科藥占比高、檢查檢驗占比高，但操作性收入少的特征成了科室發(fā)展的最大桎梏。尤其是在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革下，風濕科普遍權(quán)重（RW，反映疾病資源消耗程度）、病種組合指數(shù)（CMI，代表某病組難度系數(shù)）低。一個需求旺盛的科室為何成為了院長眼中的問題科室？DRG下，風濕科的發(fā)展要怎么辦？風濕類疾病，被喻為不死的癌癥。很難根治、治療周期長、伴隨慢性疼痛，是風濕病的特征。作為以慢病為主的內(nèi)科科室，風濕科有著藥占比、檢查檢驗占比高的特征。這是因為風濕科患者的診斷主要依賴檢查檢驗的數(shù)據(jù)，包括生化檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等）、血清學檢查（類風濕因子、補體C3C4、循環(huán)免疫復合物、免疫球蛋白等）、影像學檢查（X線、CT掃描、超聲、MRI掃描、PET-CT等）等。而確診后的治療又以藥品為主。山東大學齊魯醫(yī)院風濕科主任丁峰告訴小編，內(nèi)科病基本都以傳統(tǒng)的藥物治療為主。進入21世紀后，腫瘤、免疫等慢病是創(chuàng)新藥的研發(fā)趨勢，免疫檢查點療法（如PD-1、CAR-T等）是當下最熱的新藥研發(fā)方向之一。而風濕病，多數(shù)都是因免疫系統(tǒng)紊亂導致的疾病，恰恰是引入創(chuàng)新藥數(shù)量最多的科室之一。因此科室藥占比一直不低。來自《協(xié)和醫(yī)學雜志》近期刊發(fā)的文章顯示，以風濕病最常見的代表系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，數(shù)據(jù)顯示患者每月用于疾病的支出約為1000-5000元，其中藥費占比59.49%，檢查費占比19.07%。也就是說，患者用于藥品和檢查檢驗的治療費用高達78.56%。在帶量采購和藥品零差率等政策下，醫(yī)院還要為人員、物力、電力的投入和藥品損耗買單。因此，藥/檢查檢驗占比較高的風濕科，自然就更容易成為院長眼中的成本科室。吃虧的風濕科不僅容易虧損，而且DRG關(guān)鍵指標也普遍不理想對于合并癥眾多的風濕科而言，面臨著主要診斷權(quán)重不高、不能反映疾病全貌的困境。因此在DRG下，很吃虧。相對權(quán)重（RW）是DRG的一個關(guān)鍵指標，反映的是該DRG組的資源消耗相對于其它疾病的程度。慢性炎癥性肌肉骨骼結(jié)締組織疾患是風濕科中常用的ADRG之一。其對應的風濕免疫科疾病主要為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成年型斯蒂爾病、皮肌炎、干燥綜合征等。某市公布的2022年醫(yī)保DRG付費權(quán)重明細表顯示，涉及風濕科常見疾病的分組，權(quán)重普遍在1以下。上述ADRG分組的權(quán)重僅在0.7535-0.8973。但往往風濕科患者又以疑難雜病為主，丁峰介紹，風濕患者合并肺間質(zhì)纖維化、臟器損傷的非常多，其疾病表現(xiàn)與皮膚、神經(jīng)、心、肝、脾、肺、腎都相關(guān)。有風濕科主任向健康界舉例介紹，要確診一個已經(jīng)有血液系統(tǒng)損害的紅斑狼瘡患者，一套檢查下來就得兩三千，再結(jié)合疾病本身的免疫系統(tǒng)檢查，最后治療費往往會超出醫(yī)保支付標準。風濕科疾病權(quán)重與科室收治患者情況不對等，一方面和學科特征有關(guān)。DRG是按照解剖學分類，而并非醫(yī)院常見的臨床學科分類。侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)周圍軟組織的風濕免疫疾病，往往和骨科分在同一ADRG組里。但相比骨科，風濕科并發(fā)癥、合并癥多，且以藥品和檢查檢驗為主、操作少，并不占優(yōu)勢。另一方面，權(quán)重測算計算的是該DRG組的平均費用，不考慮患者的就診科室及不同級別醫(yī)院中患者病情復雜程度。而風濕科這一年輕學科大多分布在三級醫(yī)院，二級占比很少、基層幾乎沒有，最復雜的患者都轉(zhuǎn)入風濕科，資源消耗多，但卻因同一病組中其他科室例數(shù)多、均費低，而被攤平。我命由天不由我，風濕科病組的權(quán)重不是風濕科決定的。左華進一步解釋風濕科面臨虧損的原因，一方面風濕科患者不一定在風濕科就診，治療不規(guī)范等原因拉低了病組次均費用；另一方面風濕科所在的病組中，其他科室（如骨科）例均費用偏低。病種權(quán)重普遍不高下，風濕科的CMI值也很難提高。這是因為「某科室的CMI=∑某科室的工作權(quán)重/該科室的全部病例數(shù)」，分母不變，分子偏小，CMI值偏低。小編了解到，即便是區(qū)域龍頭三甲醫(yī)院，風濕科的CMI值也普遍不高，通常在0.8-1.1之間。然而，作為衡量醫(yī)療服務技術(shù)難度的重要指標，CMI值屢次出現(xiàn)在國家衛(wèi)健委發(fā)布的《三級醫(yī)院等級評審標準（2020版）》、三級公立醫(yī)院績效考核以及公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點醫(yī)院5項考核指標等多份考核文件中。因此，醫(yī)院管理者非常重視科室CMI情況，山東大學齊魯醫(yī)院（青島）副院長孟祥水曾在2022年健康界云峰會上如是介紹：CMI值高、科室有盈余，應當優(yōu)先發(fā)展；CMI值低、又虧損，應當適度限制，使科室處于合適的規(guī)模。所以擺在科主任面前的難題在于，風濕科不僅容易虧損，而且DRG中的關(guān)鍵指標（如權(quán)重、CMI、平均住院日等）也普遍不理想。武漢大學人民醫(yī)院（又名湖北省人民醫(yī)院）副院長沈波告訴小編，風濕科手術(shù)操作少，以藥物治療為主，在DRG和藥品零加成下肯定是虧的。風濕科、內(nèi)分泌科等大內(nèi)科都將面臨這一問題。沈波介紹。小編了解到，有醫(yī)院出于運營和管理考慮，僅設置了風濕科門診，但并沒有病房。有醫(yī)院管理者告訴小編，風濕科患者不僅平均住院日長，又以服藥為主。而藥品零加成下，醫(yī)院的收入主要來自檢查檢驗和醫(yī)療服務費用。手術(shù)科室的病床一年產(chǎn)值一兩百萬。但是內(nèi)科科室每天只能收幾十塊錢床位費的話，醫(yī)院運營效率會受很大影響。上述管理者介紹。但在臨床看來，醫(yī)院設置風濕科病房，有其必要性。丁峰介紹，風濕病不是單純的慢性病。穩(wěn)定期患者，長期居家服藥沒問題。但是總有控制不好、急性發(fā)作的病人。而且，風濕科患者治療過程中往往都要服用免疫抑制劑，容易引發(fā)合并感染的副作用。風濕科患者出現(xiàn)了感染，不能推到感染科去，因為患者往往還會合并肺間質(zhì)纖維化、臟器損傷等，治療很復雜。風濕科不受重視，還體現(xiàn)在醫(yī)院規(guī)培場景中。山東大學齊魯醫(yī)院風濕科是山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，每年培訓全科醫(yī)師和風濕科專科醫(yī)師50余名。丁峰介紹，醫(yī)院給風濕科的規(guī)培醫(yī)生不算多，但是按要求風濕科規(guī)培時間為3個月，和心臟科、肝臟科這些大科室是一樣的。有規(guī)培主任不理解道：你們這個小科室，還能有這么長的規(guī)培時間？丁峰總半開玩笑地回答：你搞錯了！光規(guī)培風濕科這一門，就能學好了。言下之意是，風濕科表現(xiàn)和身體各部位相關(guān)，真正想做好，不是容易事兒。DRG全城同病同價的設計本是為了推動分級診療——合理促進常見病、輕癥患者有效流向二級或一級醫(yī)療機構(gòu)。但是在風濕科，這一設想似乎也很難實現(xiàn)。“不是不想轉(zhuǎn)，但基層能力有限。”丁峰無奈道。一組2019年的數(shù)據(jù)顯示，我國2400多家三級醫(yī)院中，僅1/3的醫(yī)院有風濕免疫?？?，當年全國擁有風濕免疫?？频尼t(yī)院僅1100多家。也就是說全國72%的風濕免疫?？萍性谌夅t(yī)院，基層儲備不足。對于定位于治療急危重癥的三甲醫(yī)院來說，收治紅斑狼瘡等并發(fā)癥多的疾病，醫(yī)院反而虧損更嚴重。科室虧損，不免讓科主任擔心是否會影響學科發(fā)展和科室建設。有科室主任對此很困惑，學科建設跟DRG付費的要求不一致：風濕科關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征更賺錢，但光收關(guān)節(jié)炎的病人，風濕科的未來是沒前途的。
參考資料：
1.全國人大代表王凌：風濕免疫科建設有了標準，大眾日報，2.自免 | 風濕性關(guān)節(jié)炎治療和開發(fā)現(xiàn)狀，柏思薈3.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合醫(yī)院風濕免疫科建設與管理指南（試行）的通知，2019年10月31日，國家衛(wèi)健委，4.《中國類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展報告2020》出版，5.自身免疫系統(tǒng)創(chuàng)新藥恩瑞舒上市 類風關(guān)患者精準治療新選擇，6.DRG付費中，為什么權(quán)重和CMI如此重要？7.從北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科的成長看中國風濕免疫病學科的發(fā)展，《協(xié)和醫(yī)學雜志》8.多科室交叉融合 助推風濕免疫專科高質(zhì)量發(fā)展，健康報，10.關(guān)于印發(fā)《2022年煙臺市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算辦法》的通知，煙臺市政府網(wǎng)12.DRG付費中，為什么權(quán)重和CMI如此重要？13.亂填病案首頁就會“自食惡果”，看 DRG專管員如何幫臨床同事“排雷” | 聚焦上海新華“雙試點”，健康界，王曉苒14.“和不死的癌癥戰(zhàn)斗到底！”——全國人大代表王凌建議：加強對風濕性疾病患者的關(guān)愛，減少因病返貧，人民政協(xié)網(wǎng)，
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