進展性缺血性卒中1例
病例資料
一般情況：患者，男，52歲。
主訴：言語不清伴右側肢體無力6h。
病史：患者因“言語不清伴右側肢體無力6h”于4月11日收入院?；颊哂诋斎?6：00與家人聊天時突然出現(xiàn)言語表達不能，數(shù)分鐘后緩解，但仍有言語不清，右側肢體無力，有輕微跛行。無頭痛、頭暈、心慌、胸悶，未予特殊處理，于當晚22：00來到本院急診。急診CT示左側尾狀核放射冠軟化灶，右側半卵圓中心腔隙性腦梗死。以腦梗死收入神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓病史10年，最高達190/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），未服藥控制血壓。否認糖尿病及冠心病等。
急診查體：BP 160/93mmHg,P 70次/min,律齊。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，找詞困難，右側中樞性面舌癱，右上肢肌力Ⅳ級，右下肢Ⅴ-級，右側巴氏征（+）。NIHSS評分4分。
輔助檢查結果：LDL 3.18mmol/L;頭顱MRI+MRA：左側放射冠、雙側半卵圓中心、右側頂葉皮質下腦梗死；左側大腦主干閉塞（圖1、2）；TCD：左側大腦中動脈起始段血速下降，主干段起至遠端僅見一低平血流信號，血速顯著下降；左側大腦前動脈及左側大腦后動脈代償性血速明顯增快；頸部血管彩超：右頸總動脈粥樣硬化，左頸外動脈起始處斑塊形成；心臟彩超：符合高血壓心臟改變，左室舒張功能下降；動態(tài)心電圖：竇性心律，ST-T改變。
治療經(jīng)過：
入院抗栓治療立即予以負荷劑量氯吡格雷300mg,聯(lián)合阿司匹林100mg，第二日起氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg,強化劑量他汀立普妥40mg qn,依達拉奉及恩必普營養(yǎng)神經(jīng)。
4月12日下午至晚上患者癥狀逐漸緩慢加重，血壓波動在148~179/104~113mmHg。
4月13日早上癥狀明顯加重，神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，復述及命名障礙較前加重，右上肢肌力Ⅱ-級，右下肢肌力Ⅲ級，NIHSS評分8分。加用尤瑞克林0.15PNAU/d。
4月14日患者自覺言語較前好轉，右上肢肌力Ⅱ+級，右下肢肌力 Ⅲ +級 。
4月15日患者癥狀進一步好轉，右上肢肌力Ⅲ級，右下肢Ⅳ級。復查TCD結果：左側大腦中動脈主干段及遠段血速較前有所加快，但仍低于正常水平。左側大腦前動脈及左側大腦后動脈仍見代償性血速增快，左側大腦后動脈高血速現(xiàn)稍減慢。
4月18日患者言語表達稍欠流利，復述及命名正常，右側肢體肌力約Ⅴ-級。血壓波動在184/88 mmHg左右，加用拜新同降壓。立普妥改為20mg qn。
患者4月28日出院，查體：言語表達稍欠流利，右側中樞性面舌癱，右側肢體輕癱試驗陽性，NIHSS評分為1分。
病例討論
進展性卒中是指發(fā)病7天內(nèi)臨床癥狀和體征逐漸加重的缺血性卒中，國內(nèi)常指發(fā)病后48h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸加重或呈階梯式加重的缺血性卒中。其在腦梗死中的發(fā)生率較高，可明顯增加卒中的病死率，而目前對于進展性卒中的治療還缺乏臨床指南，臨床醫(yī)生也缺乏足夠的治療經(jīng)驗。目前關于進展性卒中的可能機制有：腦動脈主干嚴重狹窄或閉塞，而側支循環(huán)不良致遠端低灌注；原發(fā)動脈血栓進展使產(chǎn)生新的狹窄或原有狹窄加重；血管狹窄處不穩(wěn)定斑塊的存在，斑塊破潰入血，形成動脈-動脈栓塞；此外還可能包括其他原因所致腦灌注減低。進展性卒中患者在影像學上以側腦室旁放射冠區(qū)梗死或分水嶺梗死多見，并多為大血管狹窄或閉塞。該例患者其梗死部位位于側腦室周圍，且部位多發(fā)，左側大腦中動脈未見顯影，TOST分型為大動脈粥樣硬化性，機制考慮動脈-動脈栓塞合并低血流。一般來說腦白質的側支循環(huán)欠佳，加之該患者有大動脈閉塞，其進展性卒中發(fā)生風險更高，因此該例患者卒中進展可能為顱內(nèi)大血管閉塞，遠端側支循環(huán)不良所致。
關于進展性卒中的治療，國內(nèi)外目前沒有指南可以遵循，溶栓是開通血管最有效方法，但該例患者已超過溶栓治療時間窗，予以溶栓會大大增加出血風險。對不能溶栓的缺血性卒中患者，指南目前只推薦單用抗血小板藥物，包括阿司匹林或氯吡格雷，最新有研究表明對于小卒中或TIA雙聯(lián)抗血小板能降低卒中的進展及復發(fā)風險，且不增加癥狀性顱內(nèi)出血風險。該例患者入院即刻即予以負荷劑量氯吡格雷并聯(lián)用阿司匹林，但次日患者神經(jīng)功能缺損癥狀仍持續(xù)加重，此時是否可選用抗凝治療？對于大多數(shù)缺血性卒中患者，指南不推薦無選擇地進行抗凝治療，且無使用抗凝治療進展性卒中的相關證據(jù)。考慮該例患者卒中進展的可能機制為側支循環(huán)不良，因此改善側支循環(huán)可能能夠阻止卒中的進展。尤瑞克林可以開通閉塞小血管，促進血管新生，從而建立側支循環(huán)。Ⅱ、Ⅲ期多中心、隨機、雙盲臨床試驗研究顯示：尤瑞克林可改善急性腦梗死的神經(jīng)功能缺損。有研究表明尤瑞克林對進展性腦卒中有較好的療效，能夠改善進展性卒中患者的神經(jīng)功能缺損。
鑒于以上原因，該例患者予以尤瑞克林，次日復查TCD示左側大腦中動脈主干段及遠段血速較前有所加快，且患者癥狀逐漸好轉。因此，對于進展性卒中患者，應用尤瑞克林可能可以阻止卒中的進展，但尚需進一步臨床試驗研究加以證實。（全交界，張世軍，黃立安 暨南大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）
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