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小兒消化道出血的臨床診治

2012-04-27 13:32 閱讀:3511 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 消化道出血可發(fā)生于任何年齡,兒童時(shí)期的消化道出血,除消化道本身的疾病外,也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。造成消化道出血的病因與成人不同。年齡越少,對(duì)失血的耐受力越差,易發(fā)生失血性休克,反復(fù)小量出血,久之可導(dǎo)致貧血。不同部位出血致病原因不同,

    消化道出血可發(fā)生于任何年齡,兒童時(shí)期的消化道出血,除消化道本身的疾病外,也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。造成消化道出血的病因與成人不同。年齡越少,對(duì)失血的耐受力越差,易發(fā)生失血性休克,反復(fù)小量出血,久之可導(dǎo)致貧血。不同部位出血致病原因不同,出血部位以屈氏韌帶作為分界標(biāo)志,屈氏韌帶以上的消化道出血稱為上消化道出血,屈氏韌帶以下的消化道出血稱為下消化道出血。

    1.小兒消化道出血的原因

    1.1 小兒上消化道出血的原因
    (1)潰瘍病,占上消化道出血的第一位,由于潰瘍侵襲血管及伴炎癥,致血管破潰出血。
    (2)門脈高壓,食管、胃底靜脈曲張破裂,多數(shù)表現(xiàn)為大出血。兒童門脈海綿樣變性最多見(jiàn),與成人不同;其次為肝硬化;其他原因的門脈阻塞、繼發(fā)門脈高壓亦可引起大出血。靜脈曲張破裂時(shí)出血量大,來(lái)勢(shì)兇猛,血色偏紅,不易自止,為其重要特點(diǎn)。
    (3)食管、胃黏膜病變。食管賁門黏膜撕裂(Mallory-Weiss綜合征)、藥物(如NSAIDs)、異物或酸堿等化學(xué)刺激物對(duì)黏膜的損傷,都可引起食管、胃黏膜出血。
    (4)膽道出血,膽道結(jié)石。管壁受壓損傷伴炎癥可致出血。肝癌、肝膿腫等破入膽管,亦可引起膽道出血。
    (5)血管異常,特別是恒徑動(dòng)脈破裂,可致劇烈的上消化道出血。病變多在胃體上部。動(dòng)靜脈畸形、血管發(fā)育不良等亦可致出血,比較少見(jiàn)。
    (6)全身疾病,血液病或肝臟病致凝血機(jī)制障礙,急性潰瘍?nèi)缱苽?、頭傷、全身感染引起強(qiáng)烈應(yīng)激性胃黏膜損傷,可致出血;尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組織疾病引起胃十二指腸黏膜血管損傷,亦可致出血。

    1.2 小兒下消化道出血的原因
    (1)消化道內(nèi)病變。便血一般為下消化道出血表現(xiàn),其顏色主要取決于出血部位、出血量的多少以及血液在腸內(nèi)停留的時(shí)間。如出血量大,排便快,雖然部位高亦可呈暗紅或鮮紅;部位低、出血少、停留時(shí)間長(zhǎng),顏色亦可偏暗。主要病因?yàn)椋焊鞣N腸道炎癥、腫瘤、血管病變、痔、肛裂、憩室或損傷等。
    (2)全身性疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、感染、傷寒、流行性出血熱、鉤端螺體病和重癥肝炎等。消化道反復(fù)出血的原因較多,不明原因消化道出血的病變多位于消化系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查不易到達(dá)的部位,給臨床診斷造成很大困難。

    2.小兒消化道出血的診斷

    2.1 確定是否上消化道出血 嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血,黑便或褐色大便者應(yīng)排除鐵劑、鉍劑、活性炭、動(dòng)物血、草莓及甘草等攝入的影響,吞下的血及抗凝劑使用亦有可能出現(xiàn)黑便,應(yīng)予以鑒別。短期內(nèi)大出血患兒有可能先出現(xiàn)休克而尚無(wú)嘔血、黑便時(shí),應(yīng)高度警惕,注意與其他原因休克鑒別。及時(shí)的直腸指檢可查及黑便。

    2.2 確定是否下消化道出血 年齡不同引起便血原因不同,兒童以大腸息肉或腸道憩室為多。注意血色、血量及出血與糞便的關(guān)系,對(duì)診斷十分有助。出血量少,血色鮮紅,附于大便表面,多為直腸肛門病變;出血漸多、間斷變持續(xù)伴大便變形、腹痛包塊應(yīng)注意大腸腫瘤;膿血、黏液便伴腹痛、里急后重者為下段結(jié)腸炎癥;如為果醬樣或洗肉水樣血便,應(yīng)注意近段結(jié)腸或小腸病變,如阿米巴痢疾或出血壞死性小腸炎。腫瘤潰爛伴感染則臨床表現(xiàn)與感染性結(jié)腸炎無(wú)法區(qū)別。反復(fù)血便伴發(fā)熱、腹痛者應(yīng)注意腸道結(jié)核、克隆病或腸道淋巴瘤等疾病。

    2.3 出血量的判斷 兒童血容量80ml/kg。輕度:少量嘔血或黑便,出血量≤10%,血壓正常,Hb≥100g/L,無(wú)臨床癥狀。中度:嘔血和/或黑便,量較多,≥10%~20%,影響血壓脈搏,Hb60~90g/L,有頭暈,軟弱無(wú)力,口干等癥狀,突然起立可產(chǎn)生昏厥。重度:出血量≥20%~25%,即刻出現(xiàn)休克,Hb<60g/L。

    2.4 出血是否為活動(dòng)性
    (1)反復(fù)嘔血或轉(zhuǎn)為嘔鮮紅血。黑便次數(shù)增多,或轉(zhuǎn)為暗紅,柏油樣便,腸鳴音活躍。
    (2)周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)或雖有好轉(zhuǎn)但又惡化。脈搏慢而復(fù)快,安靜狀態(tài)≥120次/min,或不穩(wěn)定。血壓仍有下降趨勢(shì)。
    (3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。
    (4)在補(bǔ)液擴(kuò)容后,尿量正常,但血尿素氮持續(xù)增高。
    (5)鼻胃管灌洗出血性液體。內(nèi)鏡、核素掃描、血管造影等檢查提示有活動(dòng)性出血。

    2.5 確定消化道出血后選做以下輔助檢查
    (1)血常規(guī):血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積均下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞增高;
    (2)大便常規(guī):大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性;
    (3)肝、腎功能檢查:除原發(fā)肝病外,消化道出血時(shí)肝功能大多正常;腎功能檢查,大量出血時(shí)BUN增高;
    (4)內(nèi)窺鏡檢查:
       ①胃鏡檢查:對(duì)食管、胃和十二指腸出血的部位、原因和嚴(yán)重程度均有較準(zhǔn)確的判斷,是上消化道出血定性、定位診斷的首選方法。消化道出血12~48h內(nèi)進(jìn)行檢查,其準(zhǔn)確率較高,可達(dá)85%~90%,但應(yīng)掌握適應(yīng)癥,原則上患兒休克得到糾正,生命體征穩(wěn)定,診斷不明確,應(yīng)盡早行胃鏡檢查,以利作出正確診斷,給予及時(shí)合理的治療,并可預(yù)防出血的復(fù)發(fā)。
       ②小腸鏡檢查:由于小腸鏡的開(kāi)展,小腸部位出血得到診斷,但目前未能普及開(kāi)展。
       ③結(jié)腸鏡檢查:對(duì)以便血為主的下消化道出血,用結(jié)腸鏡檢查,可較準(zhǔn)確診斷結(jié)腸病變,針對(duì)病變的種類采取相應(yīng)的內(nèi)鏡下止血治療,如電凝、激光、微波等。結(jié)腸鏡是診斷直腸、結(jié)腸、回腸末段出血病變部位和性質(zhì)的主要方法。凡疑診下消化道出血,均是結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)癥,但在急性大出血伴休克時(shí)宜暫緩施行?;顒?dòng)性出血時(shí)因腸腔內(nèi)積血影響觀察,宜先用清水或去甲腎上腺素溶液灌腸以清潔腸道后鏡檢。
       ④膠囊內(nèi)鏡的檢查:優(yōu)點(diǎn)是可提高不明原因的消化道出血病灶檢出率,缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。
    (5)X線檢查:在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。一般用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿意胃鏡檢查者。鋇餐對(duì)胃食管反流、食管及胃底靜脈曲張,胃、十二指腸和小腸疾病診斷,但極少用于出血早期的診斷;鋇灌腸可對(duì)直腸及結(jié)腸息肉、炎性病變、腸套疊、腫瘤和畸形作出診斷。但出血診斷的準(zhǔn)確率不如內(nèi)鏡,而對(duì)消化道畸形和位置異常的診斷價(jià)值較高。X線鋇劑造影可選用小腸插管氣鋇雙重造影和結(jié)腸氣鋇雙重造影兩種方法,前者對(duì)小腸疾病更有價(jià)值,也可以檢查到大腸;后者只限于檢查大腸。X線造影對(duì)腫瘤、憩室診斷價(jià)值大,對(duì)淺小病灶、血管畸形不能發(fā)現(xiàn)。
    (6)血管造影:內(nèi)鏡及X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí),可作選擇性動(dòng)脈造影,一般從股動(dòng)脈插管,選擇腹腔動(dòng)脈,腸系膜上和下動(dòng)脈造影,觀察造影劑外漏和血管畸形,活動(dòng)性出血時(shí)診斷陽(yáng)性率高。通過(guò)選擇性血管造影可染色出血的血管,根據(jù)情況可行栓塞治療。
    (7)核素掃描:對(duì)消化道出血用放射性99Tc掃描,診斷出美克爾憩室和腸重復(fù)畸形;當(dāng)活動(dòng)性出血速度>0.1ml/min,用硫酸膠體99Tc靜脈注射能顯示出血部位;當(dāng)活動(dòng)性出血速度≥0.5ml/min,99Tc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描,能較準(zhǔn)確標(biāo)記出消化道出血的部位,同位素99Tc掃描是診斷美克爾憩室的可靠方法。腹部B超檢查:是小兒腸套疊常用的輔助檢查。也是對(duì)引起食管和胃底靜脈曲張性疾病的輔助檢查(如肝硬化、門脈海綿樣變性檢查)。

    3.小兒消化道出血的治療

    3.1 小兒消化道出血一般治療
    平臥休息、吸氧。記錄血壓、脈搏、出血量,觀察意識(shí)、皮膚色澤、四肢溫度和腸鳴音等。輕度出血者,可進(jìn)流質(zhì)飲食;中度以上出血或頻繁嘔吐者,需暫禁食。必要時(shí)插胃管。食管靜脈曲張出血者需禁食,血止2~3d后方可進(jìn)食流質(zhì)。大量出血時(shí)胃管可及時(shí)吸出胃內(nèi)容,防止吸入性肺炎,冰鹽水洗胃后有助于內(nèi)鏡檢查。

    3.2 迅速補(bǔ)充有效血容量
    盡快補(bǔ)充血容量,防止休克。用生理鹽水或葡萄糖鹽水,快速靜脈輸入。有代謝性酸中毒應(yīng)及時(shí)糾正。待配血后立即輸血。輕度出血不必輸血,通過(guò)輸液大部分可以糾正。當(dāng)失血量>20%時(shí),即可發(fā)生失血性休克,應(yīng)盡可能快速輸入足量全血,以維持有效循環(huán);可輸注濃縮紅細(xì)胞。
    緊急輸血指標(biāo):
    (1)Hb<70g/L或紅細(xì)胞比容
    (2)收縮壓小于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降25%以上。
    (3)體位改變出現(xiàn)暈厥,脈搏增加20次/min以上或≥120次/min,BP下降≥10mmHg。

    3.3 小兒消化道出血藥物的應(yīng)用
    應(yīng)針對(duì)不同的病因選用不同的藥物,如小靜脈或毛細(xì)血管滲血可用止血敏、立止血、云南白藥等,門靜脈高壓食管靜脈破裂出血可用垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素,應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍出血?jiǎng)t用黏膜保護(hù)劑和制酸劑。
    (1)立止血:是從巴西腹蛇毒液中提煉出的凝血素,在血管破損處局部發(fā)揮作用而不發(fā)生血管內(nèi)凝血。
    (2)生長(zhǎng)抑素及其衍生物:可使內(nèi)臟血管收縮,減少門靜脈主干血流量的25%~30%,降低門靜脈壓12.5%~50%;還可抑制胃腸道和胰腺的內(nèi)分泌,保護(hù)胃黏膜。
    (3)抑制酸分泌:血小板及凝血因子只有當(dāng)pH>6時(shí)才能發(fā)揮作用,新形成的凝血塊在胃液pH<5時(shí)會(huì)被消化,因此,噢美拉唑等藥對(duì)控制消化道潰瘍出血效果明顯。
    (4)升壓藥的應(yīng)用:原則上不用升壓藥,在輸血輸液后,如血壓和脈搏無(wú)好轉(zhuǎn),或?yàn)楸WC重要臟器如腦、心、腎的血液供應(yīng),可短期適量應(yīng)用。

    3.4 胃灌洗止血
    該方法簡(jiǎn)單、方便、不受條件限制,可用各種藥物進(jìn)行局部直接止血。
    (1)藥物灌注:去甲腎上腺素8mg加100ml冷鹽水經(jīng)胃管注入胃內(nèi),保留30min后抽出,可重復(fù)多次;將16mg去甲腎上腺素加5%葡萄糖溶液500ml于5h內(nèi)由胃管滴入。凝血酶200U加生理鹽水10ml注入胃內(nèi)保留,每6~8h可重復(fù)1次,此溶液溫度不宜超過(guò)37℃,同時(shí)給予制酸劑,效果會(huì)更好。云南白藥、三七糊等均可用于灌注而收到止血的效果。
    (2)胃內(nèi)降溫法:冰鹽水洗胃可使胃內(nèi)局部降溫、胃黏膜表面血管收縮,達(dá)到止血目的,除去胃內(nèi)積血,有利于觀察出血是否停止,亦是急診胃鏡檢查前的準(zhǔn)備。

    3.5 內(nèi)鏡止血
    上消化道出血可用胃鏡直視止血,食管和胃底靜脈曲張破裂出血,注入硬化劑,使曲張靜脈栓塞機(jī)化,達(dá)到止血和預(yù)防再出血;目前曲張靜脈行內(nèi)鏡皮圈套扎術(shù),使結(jié)扎的曲張靜脈纖維化,閉塞曲張靜脈腔,達(dá)到止血和預(yù)防再出血,主要用于出血后期治療。胃和十二指腸糜爛、潰瘍出血,根據(jù)病變的不同選擇不同的止血方法,如直接噴灑藥物、電凝、激光、微波和鉗夾止血等。結(jié)腸、直腸和肛管出血,可用結(jié)腸鏡和直腸鏡止血,有電凝、激光、微波和鉗夾止血等方法;如息肉出血,可行息肉切除。

    3.6 血管栓塞術(shù)
    選擇性動(dòng)脈造影找到出血的血管,然后行栓塞術(shù),此方法在臨床應(yīng)用較少。

    3.7 外科手術(shù)治療
    經(jīng)積極內(nèi)科治療,仍繼續(xù)出血者或反復(fù)再出血者可外科手術(shù)。適應(yīng)癥:
    (1)出血量大,經(jīng)內(nèi)科治療仍不能止血,并嚴(yán)重威脅患兒生命。
    (2)復(fù)發(fā)性慢性消化道出血引起貧血不能控制者。
    (3)一次出血控制后且診斷明確,有潛在大出血的危險(xiǎn)者。
    手術(shù)方式主要根據(jù)不同的病因、出血的部位來(lái)選擇。


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