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Nature綜述:肝性腦病藥物治療新進(jìn)展(上)

2015-02-27 23:17 閱讀:2261 來(lái)源:醫(yī)脈通 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無(wú)涯
[導(dǎo)讀] 肝性腦病是一個(gè)古老的話題,至今仍是終末期肝病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥及死亡原因之一。近年來(lái),關(guān)于肝性腦病藥物治療的研究進(jìn)展非常少,部分原因是肝性腦病患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)非常困難。最近一項(xiàng)新的臨床試驗(yàn)提示,在肝性腦病患者中,聚乙二醇治療比目前的標(biāo)準(zhǔn)一線治

    編者按:肝性腦病是一個(gè)古老的話題,至今仍是終末期肝病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥及死亡原因之一。近年來(lái),關(guān)于肝性腦病藥物治療的研究進(jìn)展非常少,部分原因是肝性腦病患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)非常困難。最近一項(xiàng)新的臨床試驗(yàn)提示,在肝性腦病患者中,聚乙二醇治療比目前的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案更加有效。編譯如下,與讀者共享。

    肝性腦病是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥,表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)精神異常,會(huì)增加死亡率,尤其是對(duì)于需要住院治療的患者而言。急性失代償期肝硬化患者的預(yù)后取決于相關(guān)臟器衰竭的數(shù)量和類型。的確,在肝硬化和肝性腦病的患者中,不僅其他器官衰竭的發(fā)生會(huì)增加死亡率,而且多器官功能紊亂的患者出現(xiàn)肝性腦病也會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

    這些發(fā)現(xiàn)提示肝性腦病對(duì)確定這一患者群體的預(yù)后非常重要。然而,重度肝性腦病的患者的研究十分困難,因此這一患者群體中的臨床試驗(yàn)非常少。最近Rahimi等人進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)很受歡迎。他提出,在治療肝硬化和急性肝性腦病的患者時(shí),聚乙二醇(PEG; 結(jié)腸鏡檢查前經(jīng)常使用的一種瀉藥)比目前的金標(biāo)準(zhǔn)(乳果糖)更有效。乳果糖很容易獲得,還很便宜,盡管缺乏高質(zhì)量的安慰劑對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持,但是卻是肝性腦病患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

    在過(guò)去的5年里,不可吸收的抗菌素利福昔明的應(yīng)用顯示出了希望。利福昔明最初被批準(zhǔn)用于二線預(yù)防用藥,但是在顯性肝性腦病的治療中也有效果;然而利福昔明在一線治療中并不夠經(jīng)濟(jì)有效。Rahimi和他的同事們比較了PEG(4l)和乳果糖在住院的肝硬化并急性肝性腦病患者的治療中的療效。該研究假設(shè):應(yīng)用PEG快速導(dǎo)瀉比乳果糖清理腸內(nèi)毒素(例如氨,我們認(rèn)為氨可以促使肝性腦病的發(fā)生)更有效。

    最突出的發(fā)現(xiàn)是24小時(shí)內(nèi)肝性腦病治療的提高(以應(yīng)用肝性腦病評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行的客觀評(píng)分[HESA評(píng)分]為基礎(chǔ)),與應(yīng)用乳果糖治療相比,應(yīng)用PEG治療的肝性腦病患者能夠更加快速的恢復(fù)(24小時(shí)平均HESA評(píng)分1.5 vs 0.7;平均恢復(fù)時(shí)間1天vs 2天)。該研究也報(bào)道,應(yīng)用PEG治療還可能縮短住院時(shí)間,但是該差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝性腦病并不都是相同的情況,經(jīng)常會(huì)有非特異性的神經(jīng)學(xué)癥狀和伴隨紊亂,這使得對(duì)這些患者治療的研究非常困難。其中一種最新的解決方法就是應(yīng)用HESA評(píng)分研究精神狀態(tài),這樣可以使評(píng)價(jià)比較客觀,同時(shí)還能避免偏倚。肝性腦病的病理生理非常復(fù)雜,我們對(duì)其理解并不完全。

    其中涉及多種因素,包括全身炎癥、氧化應(yīng)激、遺傳因素和腸道微生物組成的改變。然而,血氨仍是發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié),雖然證據(jù)表明血氨的濃度與肝性腦病的嚴(yán)重程度之間的關(guān)聯(lián)不大。Rahimi和他的同事們的數(shù)據(jù)首次顯示,肝硬化和急性肝性腦病患者的血氨濃度極度升高(平均159±70 μmol/l)。

    盡管變異性很高,但其濃度與存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)的重度急性肝衰竭患者相似。與PEG相比,乳果糖可以使血氨濃度降低的更多,但是這些變化難以解釋,因?yàn)閮蓚€(gè)治療組中最初的治療后僅僅進(jìn)行了一次測(cè)量。此外,只有很少一部分患者測(cè)量了氨的濃度,而且其差異很大,因此很難將其歸結(jié)為因果關(guān)系。

    然而,與乳果糖相比,應(yīng)用PEG對(duì)腸道進(jìn)行快速清理后,肝性腦病癥狀緩解更快(2天 vs 1天),這表明了腸-肝-腦軸在肝性腦病發(fā)病機(jī)制中的重要性。Rahimi等人明確了研究中的一些不足,最顯著的就是研究隊(duì)列非常?。總€(gè)治療組25人),都來(lái)自一個(gè)中心,這使得數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)誤差。很明顯,PEG治療非常安全,耐受性很好,不會(huì)導(dǎo)致水-電解質(zhì)紊亂。


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