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一項回顧性匯總分析顯示,伴有阻塞性非梗死相關(guān)動脈(IRA)病變的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者30天死亡率高于一般的STEMI患者[JAMA 2014 Nov 19;312(19):2019-2027].
Manesh Patel博士(杜克大學衛(wèi)生系統(tǒng))等人發(fā)現(xiàn),伴非IRA病變的STEMI患者未校正的30天死亡率(4.3%)明顯高于不伴非IRA病變的患者(1.7%),兩者之間風險的差別為2.7%(P<0.001)。經(jīng)過調(diào)整,兩組30天死亡率分別為3.3%和1.9%,風險差別為1.4% (P<0.001)。
帕特爾在寫給heartwire網(wǎng)站的一封郵件中說:“我們認為非IRA病變是一種常見的臨床問題,但如何治療,目前仍無法確定……所以我們想弄明白這種病變是否很常見,有非IRA病變的患者情況是否更糟?我們研究得出的結(jié)果是:是的,的確如此。”
匯總分析
這一回顧性研究匯總了1993年至2007年發(fā)布的8個***的國際STEMI隨機臨床試驗中的患者數(shù)據(jù)。后續(xù)隨訪從一個月到一年不等。在69000例患者中,28282例有有效的血管造影信息并已納入分析。阻塞性冠狀動脈病變定義為主要心外膜動脈狹窄超過50%.
總的來說,52.8%的患者有阻塞性非IRA病變。約30%的患者涉及1條血管,近19%的患者涉及2條血管。伴有非IRA病變的患者較之無非IRA病變的患者,一般來說年齡更大,男性更多,更有可能患有糖尿病、高血壓或高膽固醇血癥等疾?。挥蟹荌RA病變的患者多伴有心肌梗死病史,充血性心力衰竭病史,做過冠狀動脈血管成形術(shù),或曾經(jīng)發(fā)生腦血管意外(卒中)。
外部驗證
研究者們針對他們的最初發(fā)現(xiàn)進行了外部驗證,將他們的研究成果和兩項觀察性注冊研究進行了對比。
在2005年11月到2012年12月期間,40851例罹患急性心肌梗死患者進入韓國急性心肌梗死注冊(KAMIR)研究,其中18217例STEMI患者有有效的血管造影的資料。在這項大樣本STEMI患者中,有非IRA病變患者的比例幾乎一樣,為51.7%;而且,大約30%的患者涉及1條血管,約22%的患者涉及2條血管。
KAMIR登記患者中,伴有非IRA病變的患者校正30天死亡率高很多(3.6%),而不伴非IRA病變的患者死亡率僅為2.5%(P<0.001),這一結(jié)果和匯總分析得出的結(jié)論一致。
此外,2005年1月到2012年12月期間,在杜克大學醫(yī)療中心,41000多例患者做了冠狀動脈導管插入術(shù)。其中,1812例STEMI患者可以納入更進一步的外部驗證分析。
同樣,阻塞性非IRA病變的發(fā)生率和匯總分析得出的結(jié)論相似;杜克大學的患者中,非IRA病變的發(fā)生率為53.4%,其中31.5%的患者涉及1條血管,22%涉及2條血管。但是,與匯總分析結(jié)果及KAMIR登記的觀察結(jié)果相比,不同的是,杜克大學患者中有伴或不伴非IRA病變患者的30天死亡率差別并不大,分別為4.7%和4.3%.另外,杜克大學患者中伴非IRA病變患者的一年死亡率顯著高于不伴非IRA病變的患者,分別為11.5%和7.6%(P=0.004)。
Patel指出,“我們認為這些數(shù)據(jù)表明:我們需要更多的研究來確定給這些患者實施血運重建的最佳時機。我們認為,患有嚴重的冠狀動脈左前降支阻塞而未進行血運重建的患者,或者多支血管阻塞的患者,如果進行分階段或者早期介入治療的話,預(yù)后可能會好一些。目前推薦的做法是,先醫(yī)治急性心肌梗死,然后采用無創(chuàng)負荷檢查來確定患者是否需要進行血運重建。但是上述數(shù)據(jù)顯示,這些患者的30天死亡風險更高,所以我們的分析提出了一個問題:治療伴有非IRA病變的STEMI患者,進行血運重建是否合適,什么時間使用最好?
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