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    通過適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)治療，成人急性淋巴細(xì)胞白血病完全緩解（CR）率可達(dá)到70%——90%,但復(fù)發(fā)率高，長期生存（OS）率僅為30%——40%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的療效。因此，異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）作為白血病的主要治療措施在成人急性淋巴細(xì)胞白血病的治療中顯得尤為重要。

    盡管allo-HSCT后復(fù)發(fā)率低，但相對較高的移植相關(guān)死亡（TRM）率已成為移植的主要障礙。目前對于高危成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者治療的選擇，意見趨于一致，由于誘導(dǎo)緩解后極易復(fù)發(fā)，故建議在第1次完全緩解（CR1）后即進(jìn)行allo-HSCT;但標(biāo)危成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者進(jìn)行allo-HSCT的具體時機(jī)和適應(yīng)癥并未完全確定。

    對于標(biāo)危成人急性淋巴細(xì)胞白血病，2008年Goldstone等發(fā)表了英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）和美國東方腫瘤協(xié)作組（ECOG）關(guān)于化療/自體造血干細(xì)胞移植（auto-HSCT）和人類白細(xì)胞抗原（HLA）相合同胞allo-HSCT的國際多中心隨機(jī)對照研究結(jié)果，證明allo-HSCT的療效優(yōu)于化療，且聯(lián)合化療療效優(yōu)于auto-HSCT.

    自此，allo-HSCT成為標(biāo)危成人急性淋巴細(xì)胞白血病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。Comelissen等同樣證明，在CR1期進(jìn)行allo-HSCT其5年無事件生存（EFS）率明顯高于化療/自體移植的患者（60%比42%）。

    通過危險因素分析發(fā)現(xiàn)，標(biāo)?；颊哌M(jìn)行allo-HSCT獲益更明顯，5年生存率可高達(dá)69%.多項大型的前瞻性試驗(yàn)也得到類似結(jié)果，同胞供者allo-HSCT有較高的復(fù)發(fā)率而無關(guān)供者allo-HSCT有較高的TRM率，兩者OS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    這些研究的共同特點(diǎn)為強(qiáng)化治療或auto-HSCT后未進(jìn)行維持治療，且患者多為應(yīng)用成人急性淋巴細(xì)胞白血病治療方案，以血液學(xué)CR為移植前提，在誘導(dǎo)緩解和鞏固治療過程中多未采用微小殘留?。∕RD）監(jiān)測對預(yù)后進(jìn)行再分層，這些因素均在較大程度上影響成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者的預(yù)后。

    目前需要更大型的多中心協(xié)作來評價allo-HSCT作為一線治療的效果，主要是平衡allo-HSCT療效與移植前化療及預(yù)處理毒性的關(guān)系，以降低TRM率，并確定最佳的allo-HSCT時機(jī)。

    完成誘導(dǎo)治療治療行auto-HSCT維持治療對成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者的長期生存有重要影響。SnTn等采用誘導(dǎo)緩解和強(qiáng)化治療后行auto-HSCT,然后應(yīng)用6-巰基嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤（MTX）和長春新堿聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（VP）方案維持治療2年，可使全部患者的7年無病生存（DFS）率達(dá)到45%,其中低?；颊?0年DFS率達(dá)到73%,且隨維持治療藥物種類的增加其DFS率有明顯增加的趨勢。

    因此采用上述整體治療策略可明顯增加患者的生存，可使更多低中?；颊卟恍枰M(jìn)行allo-HSCT而達(dá)到治愈的目的。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所在強(qiáng)化誘導(dǎo)后行auto-HSCT,并以VP、MM（6-MP聯(lián)合MTX）、VMP（VP聯(lián)合6-MP）或VMMP（VP聯(lián)合6-MP及MTX）方案維持治療，可使長期生存率達(dá)到52.7%,與allo-HSCT的療效相當(dāng)。

    其中低?；颊叩拈L期生存率高達(dá)85%,中危患者高達(dá)58%.因此，低、中危成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者米用序貫強(qiáng)化治療聯(lián)合auto-HSCT及移植后維持治療的整體治療可顯著提高療效，縮短治療時間，適合中國國情。

    兒童急性淋巴細(xì)胞白血病通過規(guī)范化的整體治療可達(dá)到80%以上的長期DFS或治愈。成人急性淋巴細(xì)胞白血病療效差的原因除急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞生物學(xué)特性（如費(fèi)城染色體陽性急性淋巴細(xì)胞白血?。≒hU-急性淋巴細(xì)胞白血?。┗蚱渌?xì)胞遺傳學(xué)異常]和年齡較大對化療耐受性差使藥物劑量偏小外，治療不規(guī)范是其療效較差的主要因素。近年對成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者采用兒童方案取得了較好的療效。

    Huguet等對225例15——60歲（中位年齡31歲）的Ph染色體陰性急性淋巴細(xì)胞白血?。≒h--急性淋巴細(xì)胞白血?。┗颊邞?yīng)用兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療方案進(jìn)行治療，CR率達(dá)93.5%,42個月的EFS率和OS率分別為55%和60%,至少可使45歲以下的患者獲益，達(dá)到較高的生存率和較低的病死率。

    Nachman等對年輕成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者采用誘導(dǎo)緩解后強(qiáng)化鞏固治療，5年EFS率和OS率分別達(dá)到71.5%和77.5%.對于十夬速誘導(dǎo)反應(yīng)（誘導(dǎo)7d時骨髓幼稚細(xì)胞<25%）的患者，采用強(qiáng)化誘導(dǎo)治療和接受標(biāo)準(zhǔn)的治療相比，5年EFS率分別為81.8%和66.8%（p=0.07），療效得到明顯提高。這些研究證明，對于成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者，采用兒童治療方案或提高治療強(qiáng)度可明顯提高療效，至少可使較年輕患者的EFS率得到明顯提高。

    目前，用來判斷對治療反應(yīng)的更為準(zhǔn)確的方法是檢測MRD,MRD是一個能評價原發(fā)耐藥、個體化治療反應(yīng)的***預(yù)后因素。MRD主要通過流式細(xì)胞儀檢測急性淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)的免疫表型或通過PCR法檢測特異的融合基因或基因重排，如BCR-ABL、IgH、T細(xì)胞受體（TCR）等。

    急性淋巴細(xì)胞白血病患者在化療后進(jìn)行MRD監(jiān)測對于判斷療效具有重要意義，將完成誘導(dǎo)治療后MRD低于1x10^-4和治療的第1年MRD<1x10_4或陰性作為低?；颊叩奶卣?，而將完成誘導(dǎo)治療后MRD>1x10^-4或增加作為高危患者的特征。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，Gokbuget等將鞏固治療后MRD<1x10-^4稱為“分子緩解”,將MRD>1x10^-4稱為“分子失敗”.

    達(dá)到分子緩解和未達(dá)到分子緩解的患者，5年以上持續(xù)完全緩解（CCR）率分別為74%和35%（p<0.0001），5年以上OS率分別為80%和42%（p=0.0001）。當(dāng)分子失敗后不進(jìn)行allo-HSCT移植，中位復(fù)發(fā)時間僅為7.6個月，5年CCR率和OS率只有12%和33%.

    Nagafuji等的研究同樣表明，監(jiān)測MRD是預(yù)測Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病患者預(yù)后的有效方法。在誘導(dǎo)治療后MRD陰性者仍較陽性者的3年EFS率明顯提高（69%比13%,P=0.004），而未達(dá)MRD陰性且未進(jìn)行allo-HSCT的患者全部復(fù)發(fā)，于3年內(nèi)全部死亡。

    其他研究結(jié)果也得出類似結(jié)論。不僅低、中?；颊撸呶；颊咄ㄟ^監(jiān)測MRD也同樣可預(yù)測allo-HSCT療效。Spinelli等研究43例高危成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者行allo-HSCT前后MRD狀態(tài)對移植療效的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植前MRD陰性者移植后3年OS率達(dá)80%,陽性者為的%（P=0.017），累積復(fù)發(fā)率分別為0與46%（P=0.027）；移植后100dMRD陰性者復(fù)發(fā)率為7%,明顯低于MRD陽性者（80%,P=0.0006）。

    因此，對于中低危成人急性淋巴細(xì)胞白血病，通過選擇較強(qiáng)誘導(dǎo)方案，尤其是應(yīng)用兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)方案，可明顯提高患者的CR率，縮短達(dá)到緩解時間；采用緩解后強(qiáng)化鞏固治療或auto-HSCT,進(jìn)一步減少M(fèi)RD,盡早達(dá)到分子完全緩解；通過MRD監(jiān)測盡早識別出預(yù)后不良的患者進(jìn)行allo-HSCT;化療或auto-HSCT后進(jìn)行多種藥物維持治療進(jìn)一步降低MRD.

    通過上述規(guī)范化治療，可使60%以上的低危成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者達(dá)到長期生存甚至治愈，而不需要行allo-HSCT,這樣可避免由于allo-HSCT而使部分患者發(fā)生TRM和由于移植合并癥而造成的生存質(zhì)量降低。

    對于通過化療或auto-HSCT不能達(dá)到CR,或持續(xù)存在MRD,或MRD由陰性轉(zhuǎn)為陽性的患者，考慮這些患者不能達(dá)到持續(xù)緩解和長期生存，在有HLA相合同胞供者的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行allo-HSCT.通過這種綜合治療策略，可使更多中低危成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者達(dá)到長期生存甚至治愈，且生存質(zhì)量好于單獨(dú)應(yīng)用allo-HSCT追高生存率的治療策略。

    然而目前在國內(nèi)成人急性淋巴細(xì)胞白血病患者對兒童急性淋巴細(xì)胞白血病治療方案接受程度差，即使部分成人患者接受兒童方案治療，但由于兒童方案應(yīng)用于成人時毒副作用相對較大，因此目前對于成人急性淋巴細(xì)胞白血病的患者使用兒童化療方案尚不普遍，這可能大大降低了成人患者的長期EFS率或治愈率。

    因此現(xiàn)階段對于成人急性淋巴細(xì)胞白血病，無論低危還是高危，若患者有HLA相合的同胞供者或無關(guān)供者，在達(dá)到CR1后仍可選擇allo-HSCT.盡管國內(nèi)目前開展的HLA單倍型相合/部分相合的移植方式較廣泛并取得了良好的治療效果，但尚未有對低?；颊唛_展規(guī)范化療/auto-HSCT和allo-HSCT移植的多中心隨機(jī)對照研究以證實(shí)這兩種治療方式的優(yōu)劣。

    相信未來通過不斷推廣目前的化療或auto-HSCT以及維持治療的整體治療策略，結(jié)合MRD的監(jiān)測，可使相當(dāng)部分患者即使不行allo-HSCT也可達(dá)到治愈的目的。