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   上接：王祖承：寫在精神分裂癥命名一百周年時（中）

    5、仰視未來

    一提到未來，可以海闊天空、遐想無限。但也要有依據(jù)，不能胡來。

    從哲學(xué)角度講，有兩點可以肯定：一是精神分裂癥總能夠攻下來的；二是只要有大腦存在，這個疾病總是存在的。

    一萬年以后，隨著容納的信息量不斷增加，人的大腦越來越變大，腦細(xì)胞液越來越增多，溝回也更深、細(xì)密，頭顱也更大。因此，推測患精神分裂癥的機(jī)會也許更多。以前有資料說，人腦的細(xì)胞有10億個，后來又說有100億個，最近報上介紹說有1000億個。到底有多少？最近，復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)科終身教授秦震在我們的“老專家沙龍”活動會上風(fēng)趣地說：“人腦細(xì)胞的數(shù)量就像天上的星星，數(shù)也數(shù)不清”,說得大家都笑了起來。

    100年后（2111年），人們還關(guān)心這個疾病嗎？到那時，地球上已人滿為患，達(dá)170一200億（據(jù)資料介紹，公元0年，地球人口是2-3億；公元1500年，為5億；1820年，10億；1930年，20億；1960年，30億；1974年，40億；1987年，50億；1999年，60億；2011年，70億?，F(xiàn)在平均每年增加1億。地球極限人口是90-100億。如此速度，多么可怕?。?，衣食住行都成為問題。尤其是吃飯問題，因種種困難，沒有那么多糧食**，人們已為生存而掙扎了。也可能那時或許對分裂癥這一疾病已經(jīng)攻克下來了，人們也不會去花大力氣關(guān)心了。

    如果預(yù)測一下，至2050年，能攻下精神分裂癥嗎？這是一個非常有趣的問題。

    日本精神科綜合性雜志《心的世界》在2000年3月的一期中，刊登了對日本49位大學(xué)精神科教授的書面調(diào)查。這是繼第一次調(diào)查（1986年）以后相隔15年的第二次調(diào)查。15年下來，大學(xué)教授已全部更新過，所以對精神分裂癥是否能在21世紀(jì)前半期（2050年前）攻克下來，看法也必然有所改變。

    調(diào)查結(jié)果是：1986年，有51名精神科教授回答，能攻下的6人（11. 7%），不能攻下的有31人（60.7%），不肯定的有14人（27. 4%）；在2000年，有49名精神科教授回答，能攻下的12人（24.5 %），不能攻下的有33人（67. 3%），不肯定的有4人（8.2%）。

    從此數(shù)據(jù)可見，二項調(diào)查人數(shù)相仿，但在“能攻克”與“不能攻克”方面，看法均有增長，而在“不肯定”方面則明顯減少。由此可見，前后調(diào)查相隔15年，具體看法已有些改變。隨著對精神分裂癥研究的深入，有關(guān)病因逐漸顯露出來，隨之攻克的手段也可以設(shè)想出來，因此會在治療此疾病的方法上有所前進(jìn)。

    在15年前認(rèn)為精神分裂癥不能攻克的主要理由如下：

    ①對近五十年來的愈后作調(diào)查統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的緩解率（完全緩解+不完全緩解）僅增加10%（由50%增至60 %），預(yù)測在21世紀(jì)前半期其緩解率只能增加至70一80%.②在整個20世紀(jì)中，人類僅克服了感染性疾病，其他均未攻下（實際上感染性疾病也未攻下）。③分裂癥有一定的素質(zhì)遺傳因素，也可以說是一種人格的疾病，且也不能排除養(yǎng)育成長的環(huán)境，藥物是無法根治的。④對治療具有核心癥狀的病人是很困難的。盡管通過人們的努力是可以減輕癥狀，并加強(qiáng)社會福利措施后可使一般病人在所生活的社會得到改善。⑤至今仍不明了分裂癥究竟是單一的疾病還是一組復(fù)合的癥狀群。在21世紀(jì)前半期，對精神現(xiàn)象和神經(jīng)系統(tǒng)的活動研究會有很大進(jìn)展，但還難以達(dá)到控制、掌握這些活動。在21世紀(jì)后半期的50年中，通過基礎(chǔ)科學(xué)如神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)化學(xué)、神經(jīng)精神藥理學(xué)等進(jìn)展，將不斷發(fā)現(xiàn)新的規(guī)律，或許會對精神醫(yī)療帶來重大的變革。⑥不能期待對病因治療會有重大突破。另外要消除社會上對精神疾病的蔑視和偏見，普遍開展精神衛(wèi)生教育，對精神病院的根本改革，已經(jīng)解決通透血腦屏障等問題，開發(fā)新的化學(xué)物質(zhì)，開展環(huán)境治療等都是必需的。⑦由于藥物治療和其他治療方法的繼續(xù)發(fā)展，對癥狀的改善和防止復(fù)發(fā)比現(xiàn)在有進(jìn)步，但要預(yù)防發(fā)病和完全治愈則是困難的。⑧預(yù)測到該時還不能解決病因，隨著文明的發(fā)展，人際關(guān)系復(fù)雜化以及社會結(jié)構(gòu)的變化等，分裂癥的病態(tài)也會多樣化，故該病不會消失。

    相隔15年后（2000年）的第二次調(diào)查認(rèn)為分裂癥不能攻克的理由如下：

    ①一種異源性疾病，難以用單一的治療方法去解決。②一種屬于“語言表達(dá)的病態(tài)”特征，是不可能調(diào)整的，是在生長發(fā)育過程中所形成的痼疾。③在生物學(xué)，尤其是遺傳學(xué)方面的問題還是很多，難以突破。④可以和正常人共存生活，但不能徹底共處。⑤難治病人依舊存在。⑥屬于神經(jīng)發(fā)育整體性問題。⑦部分病因可以明了，但還不能全部明了。⑧與社會環(huán)境及人際關(guān)系的多樣性有關(guān)，不能解決此點則難以攻克。

    當(dāng)然，也提出了可以攻克的理由如下：

    ①當(dāng)前神經(jīng)學(xué)科的研究發(fā)展神速，有利于盡早解除謎團(tuán)。②遺傳學(xué)研究速度也快，在探索病因方面必然有許多進(jìn)展。③對精神分裂癥病人開展綜合治療，確實有效。④可以和正常人共存生活，就認(rèn)為是“攻克”了。⑤可以整體提高精神分裂癥病人的各種素質(zhì)。⑥近50年來在精神分裂癥的治療方面確實已取得長足進(jìn)步，再過50年就必然有希望。

    若對精神分裂癥這一疾病抱有樂觀態(tài)度，首先要開展相關(guān)研究。眾所周知，精神分裂癥是腦的疾病。在上世紀(jì)90年代起，以“腦科學(xué)”為中心開展了這方面的研究。其中既有生物學(xué)方面的，也有社會一心理學(xué)方面的。從生物學(xué)角度看，在分子遺傳學(xué)方面，開始大家都翹首以待，似乎會有些突破，尤其在連鎖分析及候選基因二方面開展研究，前者認(rèn)為染色體6q,22q,13q等的位點有發(fā)現(xiàn)，后者則在多巴胺的D2 ,D3 ,D4受體亞型和5-羥色胺的5-HT1A, 5-HT2等編碼基因有異常。但進(jìn)一步再研究則都沒有肯定性證實。2005年，英國Craddock和Owen發(fā)表新觀點，認(rèn)為精神分裂癥和雙相障礙有共同的遺傳基因，通過NRG1（神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白）、DISQ1（斷裂基因），DAO（腸粘膜上皮絨毛細(xì)胞內(nèi)酶）、RGS（ G蛋白信號調(diào)節(jié)因子）及BDNF（腦神經(jīng)營養(yǎng)因子）等研究，發(fā)現(xiàn)有共性。并提出“Kraepelin二分法的終結(jié)就此開始”,這是一個新動向，但是否有新突破，還要看今后發(fā)展。

    還有，在生化、免疫學(xué)方面，各種神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NA）、乙酰膽堿（Ach ） ,5一羥色胺（5一HT）等方面也都在進(jìn)行研究，甚至有內(nèi)啡肽、神經(jīng)肽等方面，也在不斷研究，但成績都不容樂觀。在影像學(xué)方面，包括CT,MRI,SPECT,PET等項目的研究，均發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人的腦室擴(kuò)大、腦皮層體積減少的情況。其中尤以大腦皮層的前額葉、中腦邊緣系統(tǒng)的變化與精神分裂癥的發(fā)病有關(guān)系。回顧100年下來對精神分裂癥患者的腦病理檢查，也只有發(fā)現(xiàn)腦組織萎縮、腦結(jié)構(gòu)異常，以側(cè)腦室、第三腦室變化為大，其次是海馬、海馬旁回、杏仁核、額葉及顳葉、小腦蚓部等變化，出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞變化、纖維走向異常等特點。只有研究設(shè)備越先進(jìn)，才能越深入下去。另外，從各種目前可以著手的生物學(xué)工具作廣泛開展研究，如腦電生理、生化免疫、動物實驗、眼球運(yùn)動等雖有收獲還不大。而且也不是每個病人都會有異常發(fā)現(xiàn)，也有很多人并不異常。有關(guān)精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制假設(shè)，有很多理論，如修正多巴胺理論、神經(jīng)發(fā)育異常論、生化代謝異常理論、其他神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的免疫異常理論等。日本融道男（1998）歸納該病的發(fā)病機(jī)制，共有19個。簡單概括為：神經(jīng)遞質(zhì)理論（3個）、腦局部病變理論（3個）、信息處理障礙理論（3個）、易感性模式理論（3個）、心理社會模式理論（4個）、綜合模式（3個）?？傊瑔栴}很多，學(xué)說依然，只有解決精神分裂癥的病因，才能根本解決治療問題。而病因的解決，有依賴于各類生物學(xué)、醫(yī)學(xué)尤其是神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展。神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展是建筑在生物學(xué)的基礎(chǔ)上、生命科學(xué)的基礎(chǔ)上的。因此，可以說，當(dāng)生物學(xué)和生命科學(xué)研究有所突破時，精神分裂癥病因攻下來的時代就來到了。

    另一方面，從精神藥理學(xué)角度入手，可以研制出新一代的抗精神病藥。從已了解的資料中，這些抗精神病藥的作用機(jī)制非常多樣化，有作用于D2,D3,D4受體的，也有作用于5一HT1A , 5一HT2受體的、有作用于谷氨酸的NMDA（ N-甲基-D-天冬氨酸）受體、AMPA（α一氨基羥甲基異惡唑丙酸）受體、KA（海人藻酸）受體、γ一氨基丁酸受體，還有作用于乙酰膽堿受體、σ受體等。

    目前，世界上權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥公司正在不遺余力地開發(fā)各種新穎的抗精神病藥。其理想的目標(biāo)是作用范圍廣、起效迅速、安全性大、不良反應(yīng)小之又小、使用簡便、在體內(nèi)穩(wěn)定作用及維持時間長、既能治療陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知功能損害等障礙，甚至還可以改善人格缺損、提高認(rèn)知能力。最近即將上市的新藥就有Blonaselin ,Lurasidon以及Bifeprunox也要來上市了，在可預(yù)見的10-20年中，將有30一40種抗精神病藥出現(xiàn)，平均每兩年有一新藥上市。從而可以明顯地改善精神分裂癥的病狀。甚至還有一種設(shè)想，就是設(shè)法尋找一種只需一次用藥就可維持患者一生的藥物，或植埋在體內(nèi)，或植埋在腦部，讓它慢慢釋放。當(dāng)然，未來新藥的不斷出現(xiàn)，其理想化的程度越來越高，代價也就越高。以我國的情況來看，目前第二代抗精神病藥的制造代價就高出第一代的10倍至100倍，不論是國家的或是個人的支付，醫(yī)療負(fù)擔(dān)必然十分高昂，在所占醫(yī)療負(fù)擔(dān)總費(fèi)用的比例中，也就會明顯增長。

    再進(jìn)一步說，即使生物學(xué)方面的研究作繼續(xù)深入時，我們也不能袖手等待。因為在社會一心理學(xué)方面完全可以入手。有許多患了精神分裂癥的病人，由于有良好的環(huán)境、溫馨的生活氛圍、相互關(guān)心的人際關(guān)系、周到的康復(fù)措施等等，照樣能使疾病好轉(zhuǎn)，并能參加工作、結(jié)婚成家、生育子女，終生平安。所以，決不能認(rèn)為當(dāng)患了精神分裂癥后一切都完了，抱有自暴自棄、灰心喪志的心態(tài)。只要通過各種努力，還是有好的結(jié)局的。在我們的隨訪時也發(fā)現(xiàn)，許許多多精神分裂癥的病人，到了中年以后，病情都漸漸緩解下來了，能繼續(xù)工作、過著良好的家庭生活。有的甚至連抗精神病藥物都不服了。

    Luc Ciompi（1929一）是瑞士的精神科專家。他是當(dāng)代“瑞士精神科學(xué)派”的領(lǐng)頭羊（該學(xué)派包括布洛伊勒父子、A. Forel、C. G.榮格等人）。上世紀(jì)80年代，他提出了著名的“精神分裂癥發(fā)病機(jī)制”又一個理論體系。他經(jīng)過長期隨訪，認(rèn)為精神分裂癥的愈后還是好的。他的理論要點是稱分裂癥有先天性遺傳的易感性，加上后天壓力所致的代償不足，造成“情感邏輯”（affect一logic）改變而發(fā)病。如果良好的環(huán)境和照顧，可以使病情穩(wěn)定。為此，他親自參與建立“Soteria Berne”社區(qū)服務(wù)場所，證實了他的理論，該活動聞名遐邇，影響極大，至今還在進(jìn)行著。

    因此，對精神分裂癥病人開展生物一藥物-社會一心理方面的全方位照顧，可以明顯提高其療效、改善其愈后。為此，國際上也相繼成立精神分裂癥的“生物一藥物一社會一心理康復(fù)治療協(xié)會”,也是有其良好的心愿的。

    6、后記

    2001年，上海市各界經(jīng)過重重困難，齊心協(xié)力完成了《上海市精神衛(wèi)生條例》的制訂并隆重***，這是首個精神衛(wèi)生的地方性法規(guī)。***后，一下子提升了精神衛(wèi)生工作的重要性、提升了精神障礙者的社會地位、提升了從事精神衛(wèi)生工作者的自尊感。也使精神衛(wèi)生的相應(yīng)工作更規(guī)范化、科學(xué)化、人性化。緊接著，北京、杭州、寧波、無錫等城市也都相應(yīng)***了精神衛(wèi)生的地方性法規(guī)。

    那么，國家的《精神衛(wèi)生法》何時可正式頒布呢？

    經(jīng)過重重努力，2012年10月28日，全國人大常委會正式通過了《精神衛(wèi)生法》，這是我們精神衛(wèi)生戰(zhàn)線上的大事，也是我國全體公民的大事。最早是在1984年，我國劉協(xié)和教授等就參與起草撰酬精神衛(wèi)生法》，修改有14稿以上，一而再、再而三、三而四，一直難以***。難以***的原因，一是中國地大人多，難以面面俱到；二是經(jīng)濟(jì)發(fā)展不一致，難以平衡；三是各種法律排隊待通過，排不上隊；四是不到火燒眉毛不會受重視，五是各種問題都亟待解決、而橫炮又飛過來（如“被精神病”之類悖論）于是一拖再拖。拖了非常久。有個島國，叫基里巴斯，過去也沒有注意過這個國家，他們倒也有“精神衛(wèi)生法”.我們這么大國家，倒反而遲遲***?！毒裥l(wèi)生法》在所有的法律中是屬于小范圍的法律，但它卻也牽動著整個社會的安寧、文明，也涉及到整個社會素質(zhì)的提高、涉及到人類文明的提高。有了《精神衛(wèi)生法》，精神分裂癥病人能得到全面而廣泛的保護(hù)，使他們能較好地回歸社會，能體驗到一系列入間的溫暖。而精神衛(wèi)生工作者也更有明顯目標(biāo)投人工作。

    “精神分裂癥”這一名稱，應(yīng)用至今正好有100年了，但查查我國早年的有關(guān)資料，中文表達(dá)上一直是用“早發(fā)性癡呆”這個名詞的。日本的資料顯示，他們是在1933年起改稱為“精神分裂癥”,并用漢字書寫。而我國則是在1934年由民國**教育部頒布的《精神病理學(xué)名詞》中首次也提到用“精神分裂癥”這一稱呼，估計是從日本傳來的。而該年日本又再改稱為“精神分裂病”,我國則未再跟著改，就一直稱“癥”直到現(xiàn)在。而其間的40年代、50年代初期，在出版若干類專著中，仍稱為“早發(fā)性癡呆”,至50年代中期以后，再統(tǒng)一稱呼為“精神分裂癥”的。

    說起“精神分裂癥”這個名稱，因中國漢字的特點，它包涵了很多文字的想象力，從而引起人們的“望文生義”心理現(xiàn)象，會對患了這個病后產(chǎn)生恐怖的、絕望的心情。

    想想我們的名字，都是吉利的、陽光的。即使那些壞人的名字、十惡不赦的“**”名字，也都是很光鮮的。推而廣之，什么城市名、街道名、商品名、紀(jì)念品名等等，凡是要取名字的，都是好的稱呼、正派的稱呼，而且還要朗朗上口、叫得響亮、光明正大。但為什么與精神病相關(guān)的稱呼就這么討人厭、不受歡迎呢？

    從上世紀(jì)80年**始，國內(nèi)的很多精神病醫(yī)院都逐漸改名了，叫什么“精神衛(wèi)生中心”、第三人民醫(yī)院、第六人民醫(yī)院等等。其目的也是想改得能使社會人群聽了不刺耳、愉快地接受。

    自1995年起，日本首先發(fā)起改名活動了，并聯(lián)系到韓國、新加坡、中國和中國的**、香港地區(qū)，廣泛征求意見，是否應(yīng)把“精神分裂癥”名稱改掉？改什么名稱為好？1996年，我開展了二次調(diào)查，一次是對北京、上海、廣州三大城市的精神科醫(yī)師進(jìn)行書面征詢，共調(diào)查314名（精神科醫(yī)師占96.5 %,平均工作時間15. 09±10. 55年）。結(jié)果為支持改名的為51.5%,不支持改名的40.7% ,二者均可為7. 7%.另一次是通過浙江省的《精神衛(wèi)生通訊（1998》廣泛征求意見，有27個省市的201名讀者參加征答，結(jié)果為支持改名為54. 55 %,不支持改名為41. 62%,二者均可為3.87%.而日本的結(jié)果則是100%支持改名，終于在2002年的橫濱WPA大會上宣布改名，稱作“統(tǒng)合失調(diào)癥”,并于當(dāng)年9月1日起正式使用。到了這一天，果然整個日本的精神科學(xué)界，均使用新的名稱，不再用原有的名稱了。與此同時，他們把“老年癡呆癥”也改為“認(rèn)知癥”.至現(xiàn)在，又是將近十年了，一致反應(yīng)改得非常好，患者、家屬都很能平靜地接受這個稱呼，醫(yī)患沖突也減少了。由此可見，這個名稱當(dāng)時有其先進(jìn)性、時代性，但現(xiàn)在已落后了，不同時代有不同特點，不合時宜的就會慢慢淘汰，這就是科學(xué)性、辯證法。

    有人認(rèn)為，***精神分裂癥這一疾病，只有從生物學(xué)角度入手。但為什么城市患精神分裂癥的要高于農(nóng)村1倍（甚至1.5倍）呢？以前，我們到法國訪問時，法國同道對我們說，他們約有1 /4的精神科醫(yī)師從事兒童精神疾病的。我當(dāng)時聽了很驚訝，初以為他們的兒童精神病人很多。后來他們解釋說做好兒童期的精神衛(wèi)生工作，將來這些對象進(jìn)入青年成年期后，發(fā)生精神疾病的機(jī)會就會明顯減少。我聽了以后更為驚訝，贊嘆他們的眼光遠(yuǎn)、前瞻性強(qiáng)。聯(lián)想到我國當(dāng)前農(nóng)村的留守兒童有5000萬，他們中有很多的心理問題。報載（新民晚報，2011.11.7 ），“據(jù)全國婦聯(lián)調(diào)查，中國有5000余萬留守兒童。在江西，流傳著一句順口溜：父母在遠(yuǎn)方，身邊無爹娘，讀書無人管，心理悶得慌，安全無保障，生活沒希望。”而城市中的青少年，因應(yīng)試教育等的許多問題也會導(dǎo)致大量的心理障礙。他們之中或許就有很多潛在的精神分裂癥患者，多么可怕！

    上海每年推算有5000名青少年新發(fā)生精神分裂癥，其中很多與社會壓力有關(guān)，如應(yīng)試教育、家庭暴力、單親家庭、婚戀、就業(yè)等都密切相關(guān)。因此，開展精神衛(wèi)生活動更是需要，這就是需要在社會一心理一文化方面多加努力了。

    按上理推算，我們從事精神科工作的專業(yè)人員（醫(yī)師、護(hù)士、社會工作者、臨床心理師、精神康復(fù)師等）實在太少了。如精神科醫(yī)師，上海在國內(nèi)還是最多的，約有1000名，但在城市人群中的比例則僅為萬分之0. 41,比WHO規(guī)定的1低，更比美國的2低。記得在上世紀(jì)90年代時，東北地區(qū)的同道提出每年的11月1日為“精神科醫(yī)師節(jié)”,是他們自己發(fā)起的，自娛自樂自尊自強(qiáng)自我鼓勵，我當(dāng)時聽了很覺好笑，現(xiàn)在想想很有必要，認(rèn)為應(yīng)該搞，最好能寫進(jìn)《精神衛(wèi)生法》中。

    因為精神分裂癥是一個需要長期治療的疾病，必然在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上要作長期考慮。因此，有關(guān)疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題就成為各級**、人們關(guān)注的問題。精神分裂癥治療的直接成本（如美國有關(guān)精神分裂癥的治療開支占全部疾病治療開支的2. 5%,再加上間接成本（約為直接成本的3一4倍）就明顯提高。

    另外，因患精神分裂癥后喪失的健康工作能力和生命年（傷殘調(diào)整生命年，DALY,在其他國家的疾病負(fù)擔(dān)中占據(jù)前25位（中國為第18位），且預(yù)測至2020年時也不會下降。

    為此，對精神分裂癥的關(guān)注更為重要，不僅是疾病本身對患者家庭帶來的不良影響，而且也對社會帶來很大負(fù)擔(dān)。我們要把各方的力量集中起來，以便把精神分裂癥這個疾病對個人、家庭、社會的損害降到最低點。

    簡而言之，人類和精神分裂癥這一疾病的較量，是漸漸地從愚昧無知發(fā)展到表面的、再到較熟悉的階段，道路曲折，進(jìn)步緩慢，至今還未進(jìn)入完全了解的“自由王國”階段。但前途總是光明的，仰顧未來，總有***它的時候。（完）

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