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　　主動+被動聯(lián)合免疫（乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白）方法是目前公認的阻斷乙型肝炎母嬰傳播最主要且有效措施，已由我國《慢性乙型肝炎防止指南》推薦。但在我國不同地區(qū)甚至不同醫(yī)院所采用的免疫程序，尤其是乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用各不相同。作者參考國內(nèi)外文獻，回答乙肝母親所生嬰兒使用乙肝免疫球蛋白中的幾個常見問題。

　　聯(lián)合注射乙肝免疫球蛋白效果更佳

　　世界衛(wèi)生組織認為，對于 e 抗原陰性的乙肝病毒感染母親所生嬰兒，單獨接種乙肝疫苗已達到免疫效果，聯(lián)合乙肝免疫球蛋白并未明顯增加疫苗效果。考慮成本或乙肝免疫球蛋白所帶來的安全問題，聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白并不必要。因此，有些國家和地區(qū)對 e 抗原和乙肝病毒 DNA 均陰性的乙肝母親所生后代只接種乙肝疫苗。

　　乙肝母親所生后代單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%，若同時使用乙肝免疫球蛋白，阻斷率可明顯提高，達95%以上。

　　乙肝免疫球蛋白先于疫苗注射

　　為更好地發(fā)揮乙肝免疫球蛋白效果，避免與乙肝疫苗相互作用造成抗原抗體中和反應(yīng)，影響各自效果，目前公認嬰兒出生后 12 h內(nèi)先注射乙肝免疫球蛋白，再于不同部位接種乙肝疫苗。多數(shù)專家特別強調(diào)乙肝免疫球蛋白注射時間，建議不要超過出生后 12 h，若超過出生后48 h，免疫效果明顯降低。

　　乙肝免疫球蛋白注射后多長時間接種乙肝疫苗并無特別強調(diào)，乙肝免疫球蛋白和第一針乙肝疫苗注射間隔可從當日同時注射至3個月不等。我國《慢性乙型肝炎防止指南》推薦兩種方案，一種為當日同時使用，另一種為間隔1個月。為避免乙肝疫苗漏種，大多數(shù)醫(yī)院采用前者。但當日同時使用也應(yīng)乙肝免疫球蛋白在先，乙肝疫苗在后，并注意不同部位注射，以間隔數(shù)小時為宜。

　　我國主推劑量為 100 IU

　　在制備過程中，不同廠家生產(chǎn)的乙肝免疫球蛋白制劑所含乙肝病毒表面抗體（抗 HBs）滴度通常有所差異，為統(tǒng)一劑量標準，要求所有廠家的制劑均按世界衛(wèi)生組織制定的國際標準計量單位（IU）。在最初一些研究中，新生兒乙肝免疫球蛋白的劑量根據(jù)其出生體重計算，一般使用劑量為0.2~0.5 ml/kg，約為 145 IU/ml。即出生體重為3 kg 的嬰兒使用乙肝免疫球蛋白約87~217.5 IU。后來為求簡便，大部分研究中新生兒使用的乙肝免疫球蛋白劑量為 100 IU 或 200 IU，少數(shù)研究為 400 IU。

　　我國《慢性乙型肝炎防止指南》推薦劑量應(yīng)≥100 IU。從理論上及某些研究結(jié)果顯示，200 IU乙肝免疫球蛋白產(chǎn)生的保護效果更佳。但結(jié)合成本效益綜合考慮，我國目前主要推廣使用 100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白，在許多地區(qū)，乙肝母親所生后代可** 100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白。

　　不建議同時注射兩針乙肝免疫球蛋白

　　從理論上講，同時注射兩針 100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白等于注射了 1 針 200 IU劑量的乙肝免疫球蛋白。但是，醫(yī)生不僅要考慮乙肝免疫球蛋白的劑量，還應(yīng)考慮藥物規(guī)格。

　　200 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白針劑一般為 2 ml/ 支，而100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白針劑有1 ml/支，也有2 ml/支。若使用了兩支 2 ml/ 支、100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白，新生兒注射部位注射 4 ml 液體，肯定會形成較大的注射包塊，難以吸收。另外，兩針藥物同時注射也會增加注射污染機會。如果是不同批號的兩針藥物同時注射，可能增加過敏反應(yīng)和其他不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，不建議同時注射兩針 100 IU 的乙肝免疫球蛋白以達到 200 IU 的劑量要求。

　　第一劑乙肝免疫球蛋白可有效免疫 1 個月

　　乙肝母親所生嬰兒出生時立即注射乙肝免疫球蛋白可在兩方面預(yù)防乙肝母嬰傳播：一是直接中和乙肝母親分娩時污染到新生兒體內(nèi)的乙肝病毒；二是嬰兒出生后接種的乙肝疫苗尚未起效時，幫助嬰兒抵御日常生活中與乙肝母親密切接觸而感染。但注射一次乙肝免疫球蛋白可在體內(nèi)維持多長時間的免疫作用？

　　研究顯示，乙肝免疫球蛋白一般在注射后 15~30 min 即開始發(fā)揮作用，其血藥濃度一般在注射后 3~7 d 達高峰，半衰期 17.5~25 d，對新生兒的有效保護作用可維持42~63 d，4 個月后基本清除。因此，乙肝母親所生嬰兒在出生時注射一劑乙肝免疫球蛋白足以保護新生兒 1 個月內(nèi)免受乙肝病毒感染。出生 1 個月時，嬰兒體內(nèi)檢測到的乙肝病毒表面抗體并非均是乙肝疫苗**下免疫系統(tǒng)主動免疫產(chǎn)生，部分抗體仍為體內(nèi)殘留的被動免疫抗體。1 個月后，所注射的乙肝免疫球蛋白產(chǎn)生的被動免疫逐漸減少，此時新生兒的免疫系統(tǒng)在兩針乙肝疫苗**下逐漸產(chǎn)生對乙肝病毒的主動免疫。

　　乙肝免疫球蛋白注射 1~2 次足矣

　　以往很多研究中，乙肝免疫球蛋白只在出生時使用1次，但也有報道使用多次，如在出生時和 2 周齡或在出生時和 2月齡時使用 2 次乙肝免疫球蛋白。但有研究顯示出生后多次使用乙肝免疫球蛋白與只在出生時使用 1 次的免疫效果無明顯差異。因此，我國新發(fā)布的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第 1 版）》只建議出生時注射 1 劑乙肝免疫球蛋白。但我國《慢性乙型肝炎防止指南》中仍建議可使用兩劑乙肝免疫球蛋白。

　　因此，作者認為，對于大多數(shù)乙肝母親所生后代只需要在出生時注射1劑乙肝免疫球蛋白；但出生時不能及時接種乙肝疫苗的早產(chǎn)兒或低體重兒、或在妊娠期未使用抗病毒藥物的高病毒**乙肝母親所生嬰兒、或乙肝母親所生嬰兒出生時靜脈血檢測母血污染嚴重者，可使用第二次乙肝免疫球蛋白，但應(yīng)在接種第2針乙肝疫苗前（最好是出生后2~4周）使用。

　　推薦三劑或更多劑乙肝免疫球蛋白的做法純屬過度預(yù)防，完全沒有必要。

　　初次免疫效果不佳者應(yīng)加強主動免疫

　　按照 0、1、6 個月免疫程序，乙肝疫苗 3 劑接種完成 1 個月后檢測血清抗HBs，滴度＜ 10 mIU/ml 為無應(yīng)答，10~100 mIU/ml 為低應(yīng)答，＞ 100 mIU/ml 為正常應(yīng)答。

　　有研究顯示，對低應(yīng)答兒童再次接種 1 劑 5 μg 或10 μg 乙肝疫苗，分別有80.00％和 82.86％兒童出現(xiàn)抗 HBs 正常應(yīng)答；對加強接種 1 劑仍低應(yīng)答或無應(yīng)答的兒童再接種 1 劑 5 μg 乙肝疫苗后，又可有 11.58％的兒童產(chǎn)生保護性抗體。95.40％低應(yīng)答兒童在加強1~2 劑乙肝疫苗接種后可產(chǎn)生正常抗 HBs 應(yīng)答。對無應(yīng)答兒童按 0、1、6 個月免疫程序，分別給予 3 劑 5 μg 或 3 劑 20 μg 乙肝疫苗接種后，抗 HBs 陽轉(zhuǎn)率分別為 69.6% 和 91.3%。對低應(yīng)答和無應(yīng)答新生兒加強免疫 1 劑和 3 劑后，血清抗HBs 滴度＞ 100 mIU/ml 者分別為 61.2％和 84.5％，說明免疫接種次數(shù)越多，免疫效果越好。而注射乙肝免疫球蛋白只能暫時升高兒童體內(nèi)抗體水平，1 個月后這種被動免疫抗體會逐漸消失。另一方面，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白同時使用很可能因抗原-抗體相互作用而影響乙肝疫苗效果。因此，對于乙肝疫苗低應(yīng)答或無應(yīng)答的兒童應(yīng)該加強乙肝疫苗免疫，而不應(yīng)再次注射乙肝免疫球蛋白。