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    牙髓的不可逆性炎癥發(fā)生時(shí)，細(xì)菌經(jīng)由各種感染渠道進(jìn)入牙髓系統(tǒng)，組織的炎癥從局部的漿液性炎癥發(fā)展成全部的化膿性炎癥壞死，細(xì)菌通過(guò)根尖孔擴(kuò)散，導(dǎo)致根尖周圍組織的炎癥滲出、水腫和破壞，這一病理過(guò)程由于根管治療術(shù)的介入而被中斷。從病因?qū)W的角度分析，造成根管治療失敗的諸多原因可歸納為兩大類：第一類是微生物性病因。當(dāng)根管治療沒(méi)能有效地阻止細(xì)菌的擴(kuò)散，或者短期內(nèi)出現(xiàn)了再污染。病程從中斷的地方繼續(xù)發(fā)展，那就標(biāo)志著治療失敗了。由此也可解釋為什么感染的根管治療成功率要低于非感染根管。第二類是非微生物性病因。主要存在于高質(zhì)量的根管治療之后仍然發(fā)生失敗的病例。本文的目的，是從第一類因素人手，討論如何通過(guò)改善根管治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其詳細(xì)分析了治療操作過(guò)程的環(huán)節(jié)，來(lái)改善治療質(zhì)量，提高根管治療成功率。其中有一部分涉及到質(zhì)量評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)。第二類因素的分析不包括在本文論述之列。

    對(duì)于根管治療術(shù)，不論是傳統(tǒng)觀念中的三大步驟：即根管預(yù)備、根管消毒和根管充填，還是現(xiàn)代觀念中所提倡的大錐度、側(cè)方加壓或垂直加壓等，單從治療操作過(guò)程來(lái)說(shuō)，實(shí)際上首先是一個(gè)外科清創(chuàng)的過(guò)程。因此根管系統(tǒng)徹底地被清潔非常關(guān)鍵，應(yīng)該被視為整個(gè)治療過(guò)程的基礎(chǔ)。在此之后的根管充填術(shù)中，在用充填材料封閉根管系統(tǒng)時(shí)，封閉的嚴(yán)密性又是一個(gè)關(guān)鍵。任何影響到這兩個(gè)關(guān)鍵步驟的操作，都將很大程度地關(guān)系到根管治療的質(zhì)量。根管治療的長(zhǎng)期療效同樣依賴根管的非感染狀態(tài)，所以某些導(dǎo)致根管再污染的原因會(huì)增加失敗風(fēng)險(xiǎn)。每一次根管治療都是一次臨床操作的手術(shù)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)都會(huì)對(duì)手術(shù)的質(zhì)量有著或大或小的影響，從而影響治療成功率。

    一、直接影響徹底清潔的因素：

    清潔的目的是徹底清除根管內(nèi)容物，包括：殘髓組織、牙本質(zhì)碎屑、感染松解的牙本質(zhì)表層及可能有的唾液、齲腐殘屑、暫封物碎屑等。清潔最主要是依靠化學(xué)藥物的蕩洗，此外，器械的進(jìn)出、切割和提拉也起到一定的機(jī)械輔助作用。在這一過(guò)程中，直接影響徹底清潔的因素有以下一些：

    1.工作長(zhǎng)度不準(zhǔn)確：很顯然一個(gè)短于實(shí)際長(zhǎng)度的工作長(zhǎng)度必定會(huì)導(dǎo)致根管不能被完全清潔。對(duì)于怎樣確定工作長(zhǎng)度，傳統(tǒng)的方法是通過(guò)測(cè)量X線片顯示的根尖段長(zhǎng)度減去1毫米來(lái)得到，現(xiàn)代的手段是借助根管長(zhǎng)度電測(cè)儀來(lái)尋找和確認(rèn)牙本質(zhì)—骨質(zhì)界（cementodentinal-junction,CDJ）。在實(shí)際操作中，不能僅僅依靠某一種方法，而是主張將X線片和電測(cè)儀結(jié)合起來(lái)，以得到最準(zhǔn)確的數(shù)值。

    2.器械預(yù)備根管成形不到位：根管的形狀對(duì)清潔的效率和效果有著關(guān)鍵的作用。成形的目的是去除髓腔側(cè)壁和根管口的阻力。建立到達(dá)根管的直通道；將根管冠中2/3部分?jǐn)U銼增粗到足夠錐度，并且錐度變化均勻一致，建立進(jìn)入根尖部位的直通道。顯然。一個(gè)有著粗大開(kāi)口并且直線進(jìn)出的根管，比一個(gè)細(xì)小彎曲的根管更利于沖洗液的分布和回流。從理論上講，根管越粗，開(kāi)口越大。錐度越大，越能達(dá)到我們希望的目的，但是無(wú)限制的過(guò)渡擴(kuò)大增粗是十分錯(cuò)誤和危險(xiǎn)的，會(huì)損害根壁的抗折斷力和牙根強(qiáng)度。保持平衡才是成功之道。對(duì)于在器械預(yù)備成形中發(fā)生的一些不測(cè)，例如：斷針、穿孔、臺(tái)階和根尖拉開(kāi)等等，如果沒(méi)有影響原始根管系統(tǒng)的清潔和成形，就不會(huì)直接導(dǎo)致治療失敗；如果妨礙了對(duì)原始根管的清潔和成形，甚至使之變成不可能，尤其是發(fā)生在一個(gè)牙髓壞死的感染根管內(nèi)，就會(huì)大大增加失敗的幾率。

    3、選擇的沖洗藥物未能達(dá)到預(yù)期效果：沖洗的藥物應(yīng)有較強(qiáng)消毒殺菌功能且流動(dòng)性較好。3%-5%的次氯酸鈉有很強(qiáng)的溶解有機(jī)物的能力，是很好的選擇。有實(shí)驗(yàn)證明：5.25%的次氯酸鈉溶液，能在20-30分鐘內(nèi)完全溶解一個(gè)完整的新鮮牙髓，加溫到60攝氏度時(shí)，溶解力顯著增強(qiáng)。但是次氯酸鈉溶液因?yàn)槿鄙僖种聘軆?nèi)厭氧菌的作用，所以建議要配合使用5%的鹽酸洗必泰溶液交替沖洗，作為彌補(bǔ)。此外，氯亞明和3%雙氧水溶液都是不錯(cuò)的選擇。若選用生理鹽水則無(wú)法達(dá)到預(yù)期的目的。

    4、沖洗的方法和工具不利：對(duì)于沖洗的工具，除了常用的沖洗器之外，超聲根管銼的效果非常好。超聲根管銼最開(kāi)始是作為根管預(yù)備的工具被廣泛推廣使用。但根據(jù)筆者的使用經(jīng)驗(yàn)。此器械不宜用于根管預(yù)備，倒是其獨(dú)特的機(jī)械震蕩清潔功能，在臨床使用中效果顯著。實(shí)際工作中，如果受條件所限，則應(yīng)盡量選擇較細(xì)針頭的沖洗器，反復(fù)大量沖洗。通過(guò)增加沖洗量和沖洗次數(shù)，并輔助以手用根管銼或棉捻紙捻進(jìn)行根管蕩洗，以期做到盡可能徹底的清潔。

    二、直接影響嚴(yán)密充填的因素

    1、根管預(yù)備的好壞決定了根充的好壞：在影響根充質(zhì)量的因素中，首當(dāng)其沖是根管預(yù)備的質(zhì)量。如果根管成形不到位，器械預(yù)備后根管沒(méi)有具備良好的形態(tài)，會(huì)直接妨礙充填材料被加壓致密；根管清潔不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本質(zhì)玷污層，會(huì)大大影響根充材料與根管壁的密切結(jié)合，直接減弱根充的封閉性。

    2.選擇合適的根充材料：選擇適宜的材料也是個(gè)重要的因素。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有條件使用進(jìn)口成品糊劑的，使用前要根據(jù)說(shuō)明—幅，充分了解產(chǎn)品主要成分、添加成分、性能、硬固時(shí)間、允許：正作時(shí)間。以及與**性、安全性有關(guān)的信息。有些仍然在使用傳統(tǒng)的氧化鋅糊劑的，則應(yīng)當(dāng)注意糊劑不要過(guò)于稀薄，那

    樣會(huì)強(qiáng)度不夠，體積收縮過(guò)大，并且充填時(shí)容易卷入空氣形成空隙。此外。碘仿糊劑已經(jīng)被證明其中的碘會(huì)被吸收留下空隙，影響封閉，建議不要再繼續(xù)使用了。

    3.準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度：準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度對(duì)完善的根管預(yù)備必不可少，同樣對(duì)高質(zhì)量根管充填也有著至關(guān)重要的作用。因?yàn)榍诽詈统涠紩?huì)大大降低根管治療的成功率。欠填的發(fā)生主要是由于工作長(zhǎng)度不夠，或者由于根管預(yù)備的成形和清潔不良，根尖區(qū)牙本質(zhì)泥未被完全清除所導(dǎo)致。造成超充最直接的原因是，預(yù)備根尖區(qū)時(shí)過(guò)渡切割，根尖狹窄部被破壞，失去了足夠的根尖抵抗，這使得超充的發(fā)生不可避免。

    4.選擇適宜的根充方法：關(guān)于選擇哪一種根充方法，理論上講，沒(méi)有單純的側(cè)方加壓或垂直加壓，根充時(shí)施加的任何一次壓力都被分解為垂直向分力和水平向分力，同時(shí)起到垂直加壓和側(cè)方加壓的效果，所以無(wú)論選擇哪一種方法都能夠完成一例完美的高質(zhì)量的根管充填。術(shù)者需要熟知每種方法的適應(yīng)癥，熟練掌握操作技術(shù)，明白何種情況下應(yīng)該選擇何種相應(yīng)的根充方法。

    三、根管再感染問(wèn)題

    在導(dǎo)致根管治療失敗的諸多因素中，根管再感染是一項(xiàng)很重要的因素，并且容易被臨床醫(yī)生所忽視。從打開(kāi)牙髓，開(kāi)始髓腔預(yù)備到完成根管充填，再進(jìn)行牙體修復(fù)，術(shù)者應(yīng)該始終具備防止根管感染和再感染的意識(shí)以及相應(yīng)的措施。

    首先，使用橡皮障是很重要的手段。它能有效地避免在手術(shù)過(guò)程中，口腔環(huán)境對(duì)根管系統(tǒng)的再污染。當(dāng)然，使用橡皮障的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這一點(diǎn)還可預(yù)防器械落入口腔甚至誤吞誤吸。保護(hù)鄰近軟組織，避免被不慎劃傷或被藥物灼傷等，在此不做贅述。如果受條件所限，不能做到每一次根管治療都在橡皮障的保護(hù)下進(jìn)行。那么也許把注意力放在力所能及的事情上會(huì)更有實(shí)際意義。在開(kāi)始根管治療時(shí)，前期要做的是徹底去除所有齲腐質(zhì)。這樣的要求有兩個(gè)含義：第一，在接觸到根管口之前，牙冠上的任何地方都不能還有齲腐質(zhì)存在，哪怕是與開(kāi)髓孔沒(méi)有直接關(guān)系，很遠(yuǎn)的地方；第二，做根管治療，同時(shí)保留原有的充填體或全冠修復(fù)體，這種做法不應(yīng)當(dāng)受到鼓勵(lì)。

    其次，通常認(rèn)為根尖4毫米的充填封閉是根管充填術(shù)的關(guān)鍵。但這并不是說(shuō)可以忽略對(duì)根管上段的嚴(yán)密充填。根管上段充填物內(nèi)部有空隙，或根充物與根管壁不密和，或由于根管樁修復(fù)體破壞了封閉，很容易發(fā)生根管再污染。從而增加了根管治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

    同時(shí)，牙冠充填物或暫封物的封閉性不佳也會(huì)導(dǎo)致根管的再污染。牙齒長(zhǎng)期處于口腔唾液環(huán)境中，目前任何材料任何技術(shù)都不可能從根本上避免修復(fù)體微滲漏問(wèn)題，根管時(shí)刻受著再污染的威脅。術(shù)者在根管治療后牙體修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)，必須充分考慮選擇適宜的修復(fù)時(shí)機(jī)、修復(fù)材料和修復(fù)技術(shù)，有效地防范，減少發(fā)生根管再感染的幾率。

    四、影響根管治療成功率的其他間接因素

    根管治療術(shù)可以說(shuō)是一次手工操作過(guò)程，手術(shù)實(shí)施者和接受者的心理狀態(tài)、情緒和精神狀態(tài)無(wú)疑是影響技術(shù)發(fā)揮的關(guān)鍵。手術(shù)不是由一個(gè)人單獨(dú)完成，從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)中的配合，以及相關(guān)的醫(yī)輔條件，其中的任何一個(gè)細(xì)節(jié)都能通過(guò)對(duì)醫(yī)者心智形成干擾，從而影響治療水平。這些細(xì)節(jié)包括醫(yī)護(hù)配合的協(xié)調(diào)性，四手操作能達(dá)到何種程度，X線根尖片技術(shù)水平，患者做拍片檢查是否便捷，患者術(shù)前是否有足夠的心理準(zhǔn)備，時(shí)間和經(jīng)濟(jì)方面能不能全力配合，甚至診室的布局格調(diào)，設(shè)備器械的擺放是不是方便取用，等等。這類細(xì)節(jié)若處理不好，造成的后果可能會(huì)很嚴(yán)重，在決策的時(shí)候，都不要認(rèn)為是無(wú)關(guān)緊要的，往往大的失誤就來(lái)自于看似無(wú)關(guān)緊要的細(xì)節(jié)。

    五、總結(jié)：

    長(zhǎng)期以來(lái)我們?cè)谠u(píng)估根管治療術(shù)的質(zhì)量時(shí)，主要取決于最后根管充填的結(jié)果。就是說(shuō)，根據(jù)對(duì)根充恰填、欠填或超填的判斷，來(lái)確定根管治療的質(zhì)量?，F(xiàn)在看來(lái)，這種評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)和方法過(guò)于片面和簡(jiǎn)單。首先，恰填、欠填或超填的描述反應(yīng)的是根充的深度，根管充填的質(zhì)量除了對(duì)根充深度的評(píng)估；還應(yīng)包括極其重要的對(duì)根管粗度、錐度、預(yù)備后形態(tài)等方面的評(píng)估；再者，根管充填術(shù)只是根管治療術(shù)中的一個(gè)小環(huán)節(jié)，除此之外的每一個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)都會(huì)對(duì)治療的結(jié)果產(chǎn)生影響，對(duì)根管治療的質(zhì)量評(píng)估，應(yīng)該著眼于對(duì)整個(gè)治療過(guò)程作全面地衡量。

    對(duì)此我們已經(jīng)在3年前，總結(jié)出一套比較全面科學(xué)的而且是非常實(shí)用的根充術(shù)后即刻評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，不僅作為專業(yè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，并且成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的一部分。用科學(xué)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判定根管充填的質(zhì)量是第一步，更多的是要注意治療過(guò)程中所應(yīng)用的器械、設(shè)備、材料和藥物是否科學(xué)有效，所選擇的術(shù)式、方法是否恰當(dāng)，以及所有與臨床操作有關(guān)系的各個(gè)細(xì)節(jié)的設(shè)置，至少不要有礙于醫(yī)者醫(yī)療水平的發(fā)揮，這樣才能對(duì)一次根管治療的質(zhì)量做全面、科學(xué)而準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)。

    在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，我們切身體會(huì)到，要想提高根管治療成功率，應(yīng)該把握以下一些要點(diǎn)：

    1.得到準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度。

    2.根管預(yù)備達(dá)到一定的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。

    3.使用有效的工具和方法，選擇適當(dāng)?shù)乃幬铮瑥氐浊鍧嵏芟到y(tǒng)。

    4.選擇適當(dāng)?shù)母浞椒ê筒牧希_(dá)到盡可能嚴(yán)密的封閉。

    5.根管治療之后及時(shí)制作優(yōu)良修復(fù)體進(jìn)行牙體修復(fù)。

    6.使用橡皮障有助于提高治療成功率。

    7.注意與診療工作相關(guān)的一切細(xì)節(jié)，涉及到醫(yī)生和患者、設(shè)備和材料等等各方面，這些都會(huì)直接或間接地影響到臨床治療的質(zhì)量