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    一位57歲的婦女因全身肌肉無(wú)力和嗜睡兩天入院。在這些癥狀出現(xiàn)之前，她剛從一次短暫發(fā)作的頻繁腹瀉中恢復(fù)過(guò)來(lái)。因她在家接受了清流飲食治療，腹瀉的發(fā)作僅持續(xù)了12小時(shí)。既往史表明新近確診的高血壓，她為此在過(guò)去的四個(gè)星期里接受了每天25mg的氫氯噻嗪來(lái)治療。其他家庭成員均體健。

    入院時(shí)她的體溫（口溫）為37.2 oC，血壓160/92mmHg，脈率為88次/分，脈律規(guī)整，呼吸20次/分。四肢肌力為4/5級(jí)，肌肉無(wú)萎縮，腱反射減弱。其余的體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常。

    1.引起她癥狀的原因是什么？

    她的主訴及體征提示為肌病。由于資料有限，還難以明確診斷，有需要作一些常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查。

    病情發(fā)展 -- 患者進(jìn)行了下列檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清電解質(zhì)、腎功能、肝功能、血清肌酸激酶、胸片及心電圖。異常結(jié)果如下：血清Na+131mmol/L（參考值范圍：134–145mmol/L），血清K+ 2.1mmol/L（參考值范圍：3.5–5.1mmol/L）， 血清肌酸激酶842U/L（女性參考值范圍：32–180U/L）。心電圖提示竇性心律，室性異位搏動(dòng)及顯著的U波。

    2.這個(gè)病人的情況能用低鉀血癥來(lái)解釋嗎？

    鉀是體內(nèi)最多的陽(yáng)離子，占細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)離子的70％。細(xì)胞內(nèi)鉀濃度為140–150mmol/L,而細(xì)胞外鉀濃度僅為3.5至5mmol/L。為了維持正常可興奮組織（肌肉和神經(jīng)）的功能，正常的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外鉀濃度是必需的。低鉀血癥能解釋這個(gè)病人的肌無(wú)力和心電圖改變。

    3.低鉀血癥對(duì)骨骼肌和心肌功能有什么影響？

    o 當(dāng)血清鉀濃度為2.0–2.5 mmol/L,骨骼肌無(wú)力是顯著的特征。若血清鉀濃度進(jìn)一步下降，反射消失的癱瘓會(huì)出現(xiàn)，并可能累及呼吸肌。肌無(wú)力初發(fā)時(shí)不僅僅是功能性的，還可能與器質(zhì)性的肌肉損害相關(guān)，這在我們的病人已得到證實(shí)——肌酸激酶水平升高。橫紋肌溶解的另一個(gè)表現(xiàn)——肌紅蛋白血癥也可能出現(xiàn)。

    o 低鉀血癥影響心肌復(fù)極化和異?；顒?dòng)可見(jiàn)于心電圖ST-T復(fù)合波改變，包括ST壓低、T波低平和顯著U波的出現(xiàn)。有時(shí)U波過(guò)于顯著，而T波低平不明顯時(shí)，以致將U波誤認(rèn)為T波。其他特征有I度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS復(fù)合波變寬，室性早搏和異位性心動(dòng)過(guò)速。

    4.低鉀血癥有其他全身效應(yīng)嗎？

    除了對(duì)骨骼肌和心肌的影響外，低鉀血癥對(duì)其他器官系統(tǒng)有廣泛影響。其中重要的有神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、腎和酸堿平衡：

    o 低鉀血癥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括不適、抑郁和意識(shí)不清。這能解釋為什么我們的病人會(huì)出現(xiàn)嗜睡。

    o 低鉀血癥會(huì)損害腸道平滑肌動(dòng)力，可能引起惡心、嘔吐和腹脹。在嚴(yán)重的病例中，低鉀血癥會(huì)引起麻痹性腸梗阻。

    o 長(zhǎng)期低鉀血癥的腎臟損害表現(xiàn)為濃縮功能和排酸能力下降。持續(xù)的低鉀血癥刺激大鼠腎臟細(xì)胞生成氨，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，啟動(dòng)免疫細(xì)胞遷徙至腎間質(zhì)導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎。

    o 低鉀血癥常伴發(fā)代謝性堿中毒。這是因?yàn)闉榱思m正細(xì)胞外低K+離子濃度，細(xì)胞內(nèi)K+離子移出細(xì)胞外，同時(shí)與H+離子交換，H+離子移進(jìn)細(xì)胞內(nèi)。最終導(dǎo)致細(xì)胞外堿中毒和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。

    5. 低鉀血癥的常見(jiàn)原因是什么？

    低鉀血癥的常見(jiàn)原因是：

    o 飲食中缺鉀。

    o 經(jīng)胃腸道丟失增加（嘔吐、腹瀉和胃管引流）。

    o 經(jīng)腎丟失增加（使用袢或噻嗪類利尿藥，腎小管酸中毒，鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素過(guò)量，集合管排鉀增加（如Bartter's綜合征））。

    o 鉀移進(jìn)細(xì)胞內(nèi)（堿中毒，使用胰島素和b2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，低鉀型周期性癱瘓及惡性貧血的治療）。

    我們的病人發(fā)生嚴(yán)重的低鉀血癥是由于下列因素的共同作用：

    起初服用了氫氯噻嗪，一種仍常用來(lái)治療原發(fā)性高血壓的中效利尿藥。該藥能顯著增進(jìn)鉀從尿道中流失。

    發(fā)病前曾出現(xiàn)頻繁腹瀉。盡管腹瀉時(shí)糞液的鉀含量（30mmol/L）低于正常糞液中的鉀含量（80mmol/L），但嚴(yán)重腹瀉時(shí)會(huì)顯著增加胃腸道鉀的丟失。

    腹瀉時(shí)的清流飲食意味著該時(shí)期極少或沒(méi)有鉀攝入。

    6.鉀缺乏應(yīng)如何治療？

    該患者入院時(shí)血清鉀濃度為2.1mmol/L?；谙率鲈瓌t：對(duì)一個(gè)酸堿平衡正常的病人來(lái)說(shuō)，血清鉀濃度每低于參考值范圍1mmol/L意味著患者整體上大致缺鉀300mmol。故該患者缺鉀嚴(yán)重，多于400mmol。盡管口服補(bǔ)鉀是首選途徑，但出現(xiàn)骨骼肌無(wú)力、肌酶升高及心律失常使緊急靜脈補(bǔ)鉀成為必需。盡管如此，補(bǔ)鉀速度必須謹(jǐn)慎以避免發(fā)生危險(xiǎn)的高鉀血癥。總的來(lái)說(shuō)，補(bǔ)鉀速度不應(yīng)超過(guò)10–20mmol/小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)總量不超過(guò)200mmol。不推薦使用葡萄糖溶液作為補(bǔ)鉀載體，因?yàn)槠咸烟沁M(jìn)入細(xì)胞時(shí)會(huì)促使鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。補(bǔ)鉀期間患者的血鉀濃度應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，頻率取決于患者的腎功能及對(duì)治療的反應(yīng)。