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    “在處理心絞痛患者時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用既可有效控制心絞痛發(fā)作，又能改善預(yù)后的藥物，如β受體阻滯劑及尼可地爾。”

 

      隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活方式改變，我國冠心病的發(fā)病率越來越高，已和腦血管疾病一起成為第一位的致死原因。心絞痛是冠心病的臨床常見表現(xiàn)，是由于心肌需氧量超過供氧量，導(dǎo)致一過性心肌缺血而引起的胸部不適，超過90%的心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化所造成的。心絞痛的發(fā)作嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至?xí)?dǎo)致心肌梗死等心血管事件的發(fā)生。因此，各國指南明確指出，慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。目前已證實(shí)，阿司匹林、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物能減少冠心病患者的心血管事件，但不能減輕癥狀和缺血發(fā)作。本文將著重從循證的角度來探討目前在中國上市的心絞痛治療藥物控制癥狀和改善預(yù)后的作用，包括硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）、代謝類藥物和新近上市的KATP通道開放劑尼可地爾。

 

      硝酸酯的臨床應(yīng)用

 

      硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用已有130年的歷史。這類藥物主要通過一氧化氮（NO）途徑，擴(kuò)張容量血管和大冠狀動脈，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，發(fā)揮抗心絞痛作用。研究表明，硝酸酯類藥物能緩解心絞痛發(fā)作，改善運(yùn)動耐量，延長運(yùn)動試驗(yàn)中至心絞痛出現(xiàn)時(shí)間，減少ST段壓低。至今沒有任何藥物能夠替代硝酸甘油迅速緩解心絞痛發(fā)作的作用。

 

      2010年，《國際心臟病學(xué)雜志》發(fā)表了一篇薈萃分析，對51項(xiàng)硝酸酯相關(guān)臨床研究、3595例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，硝酸酯可有效延長運(yùn)動耐力和減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，但對患者生活質(zhì)量無顯著影響，而且硝酸酯間歇給藥的效果優(yōu)于連續(xù)給藥，其原因是減少了硝酸酯發(fā)生耐藥的可能性。文章指出，間歇給藥需注意“零點(diǎn)現(xiàn)象（Zero-Hour Effect）”，避免出現(xiàn)心絞痛發(fā)作反跳。《硝酸酯在心血管疾病中應(yīng)用專家共識》在肯定硝酸酯緩解心絞痛發(fā)作作用同時(shí)，也指出：硝酸酯類藥物耐藥現(xiàn)象需引起臨床醫(yī)生的重視。此薈萃分析中，硝酸酯類藥物的常見副作用頭痛的發(fā)生率高達(dá)51.6%，是患者不能耐受此類藥物的最主要原因。

 

      目前，較大規(guī)模的GISSI-3、ISIS-4等研究均未能證實(shí)硝酸酯可改善長期預(yù)后。

 

    現(xiàn)行的美國心臟病學(xué)會（ACC）、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）及中國指南均將硝酸酯類歸為改善癥狀的藥物。日本2006年修訂的《心肌梗死后二級預(yù)防指南》中甚至提到，在心肌梗死后患者中，如無缺血發(fā)作及心力衰竭癥狀，長期使用長效硝酸酯可能增加心血管事件發(fā)生率，這來源于石川（Ishikawa）等的研究結(jié)果。但經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后癥狀已完全緩解的患者仍長期使用硝酸酯類藥物，或給予所有冠心病患者長效硝酸酯長期治療，是不妥的。

 

      β受體阻滯劑：臨床應(yīng)用嚴(yán)重不足

 

      β受體阻滯劑是治療心絞痛的基礎(chǔ)藥物，既緩解癥狀，又改善預(yù)后，主要通過減慢心律、降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量。在TIBBS研究中，比索洛爾比硝苯地平更顯著減少穩(wěn)定性心絞痛患者的48 h心肌缺血發(fā)作次數(shù)及總?cè)毖獣r(shí)間。隨后1年的隨訪中，比索洛爾組的心血管事件發(fā)生率顯著低于硝苯地平組（22.1% 對 33.1%，P= 0.033）。最近公布的多種β受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑二級預(yù)防止療可降低相對死亡率24%。

 

      《中國2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南》指出：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物，要使患者達(dá)到充分的β1受體阻滯，選擇時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮β1選擇性高的β受體阻滯劑，如比索洛爾。用藥后，要求靜息心律降至55~60 bpm，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，心律可降至50 bpm。

 

      但目前冠心病治療中β受體阻滯劑應(yīng)用嚴(yán)重不足，需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視。需要注意的是，此類藥物不能用于治療冠脈痙攣為基礎(chǔ)的變異性心絞痛，因?yàn)?beta;受體阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑可能引起冠狀動脈收縮。

 

      CCB：變異性心絞痛的首選

 

      CCB也可用于心絞痛的癥狀控制。二氫吡啶類CCB主要通過血管擴(kuò)張作用降低冠狀動脈阻力，減輕心臟負(fù)荷，從而發(fā)揮抗心絞痛作用。CCB類藥物適用于冠脈痙攣引起的心絞痛。

 

      ACTION、PREVENT、ELSA等研究提示，長效CCB如硝苯地平控釋片、氨氯地平、拉西地平能減少冠心病患者的新發(fā)冠狀動脈病變、改善頸動脈中膜厚度、延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展。但這些研究均未證實(shí)CCB能減少冠狀動脈事件，改善長期預(yù)后。需要指出的是，臨床使用CCB時(shí)最好使用長效CCB，避免短效CCB引起的反射性心動過速，反而加重心肌缺血。

 

      曲美他嗪改善心肌能量代謝，是心絞痛的輔助治療

 

      代謝性藥物曲美他嗪主要通過調(diào)節(jié)心肌能源底物、抑制脂肪酸氧化、優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。薈萃分析顯示，曲美他嗪治療能減少每周心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動試驗(yàn)中ST壓低1 mV的時(shí)間。有小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)曲美他嗪降低缺血性心肌病患者死亡率及心力衰竭住院率的作用，但尚無大規(guī)模循證證據(jù)。

 

      在ESC及中國指南中，曲美他嗪被推薦為心絞痛輔助治療或傳統(tǒng)藥物不能耐受的替代治療。