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肝中葉切除治療中央型巨大肝癌病例

2012-12-26 15:46 閱讀:5291 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:鄺兆進(jìn)
[導(dǎo)讀] 腹部CT檢查:肝中葉巨塊型肝癌,自肝門區(qū)至右膈頂層面,大小約20cm×15cm×10cm;肝門被腫瘤向下推擠,門靜脈左支和右后支正常,肝左外葉和右后葉未見癌灶,形態(tài)及體積正常;脾臟腫大,脾門血管迂曲增粗。第二肝門層面見腫瘤侵犯肝中靜脈,肝中與肝左靜脈匯合

  1 病例與方法

 

  1.1 一般資料

  患者男,46歲,因右上腹隱痛14d就診.該患者既往有乙型病毒性肝炎病史15.體格檢查:皮膚、鞏膜無黃染,無腹腔積液,右肋緣下觸及大小約3cm×5cm無活動(dòng)性質(zhì)硬包塊.肝功能ChildA級(jí);ICGR1514%;AFP877μg/L

  1.2 影像學(xué)評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃

  腹部CT檢查:肝中葉巨塊型肝癌,自肝門區(qū)至右膈頂層面,大小約20cm×15cm×10cm;肝門被腫瘤向下推擠,門靜脈左支和右后支正常,肝左外葉和右后葉未見癌灶,形態(tài)及體積正常;脾臟腫大,脾門血管迂曲增粗(1).第二肝門層面見腫瘤侵犯肝中靜脈,肝中與肝左靜脈匯合處正常,肝右和肝左靜脈正常(2).CT血管造影檢查:肝動(dòng)脈右前支顯著迂曲增粗,為腫瘤的主要供血?jiǎng)用}(3).上消化道鋇餐造影檢查:食管胃底靜脈輕度曲張.上述影像學(xué)結(jié)果顯示:患者能耐受半肝切除術(shù),兩側(cè)無瘤肝段無代償性增生,相應(yīng)出入肝臟管道正常,存在輕度門靜脈高壓,腫瘤完全占據(jù)肝段和大部分段,兼顧根治效果和術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率,擬行解剖性肝Ⅳ +Ⅴ +Ⅷ段切除術(shù)

1 腹部CT檢查示腫瘤()位于肝中葉,并推擠肝門(),脾臟腫大,脾門血管輕度迂曲增粗()
  圖2 腫瘤侵犯肝中靜脈(),但肝中、肝左靜脈匯合處()完好
  圖3 CT血管造影檢查示肝動(dòng)脈右前支迂曲增粗(),向腫瘤供血
  1.3 手術(shù)方法

  1.3.1 剖腹探查:上腹部反"L"形切口進(jìn)入腹腔.腹腔內(nèi)無積液,全肝彌漫性結(jié)節(jié)型肝硬化,腫瘤及各肝葉情況與影像學(xué)檢查結(jié)果吻合.術(shù)中B超檢查結(jié)果確認(rèn)擬保留肝段無可見病灶,門靜脈左支和右后支通暢,肝右、肝左及肝后下腔靜脈無腫瘤侵犯及癌栓,肝中靜脈受腫瘤侵犯,但肝中與肝左靜脈匯合部位于腫瘤外(4),確定可完整切除肝中葉。  1.3.2 游離肝臟:切除膽囊,于肝總管右后方游離肝右動(dòng)脈,結(jié)扎并切斷明顯增粗的右前支(5).將肝右動(dòng)脈向下牽拉,于肝門部游離、結(jié)扎門靜脈右前支,保留右后支(6).游離并切斷肝周韌帶,游離肝上及肝下下腔靜脈(78),并分別懸吊

  圖4 術(shù)中B超檢查示肝右、肝左及肝后下腔靜脈完好,肝中靜脈被腫瘤侵犯,但肝中與肝左靜脈匯合部位于腫瘤外() LHV:肝左靜脈;MHV:肝中靜脈;RHV:肝右靜脈
5 游離肝右動(dòng)脈()示右前支()和右后支()
  圖6 靠肝臟側(cè)結(jié)扎門靜脈右前支(),保留右后支()
  圖7 游離懸吊肝上下腔靜脈()
  圖8 游離懸吊肝下下腔靜脈()
  1.3.3 肝中葉切除:緊貼肝圓韌帶右側(cè)切開肝組織,結(jié)扎并切斷其右側(cè)的全部Glisson(9).分別沿鐮狀韌帶右側(cè)和肝右前、右后葉血供分界線切直徑為22cm(12).病理檢查:中分化肝細(xì)胞癌,分別于左右及后方肝斷面取4塊組織均未見癌組織殘留.術(shù)后行保肝及液體治療,2周后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常后出院.術(shù)后1年復(fù)查CT:剩余肝臟無新發(fā)病灶,脾臟增大,體積與術(shù)前相近.患者術(shù)后23個(gè)月死于肝癌復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移.開肝實(shí)質(zhì),進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)深部則交替阻斷相應(yīng)切除側(cè)Glisson鞘,每次阻斷10~15min后開放10~15min.在肝中和肝左靜脈匯合處結(jié)扎并切斷肝中靜脈(10).后方沿尾狀葉及肝后下腔靜脈前方切開肝組織,腔靜脈前方保留薄層肝組織,逐一結(jié)扎、切斷肝短靜脈.移出肝中葉腫瘤,開放肝斷面(11).檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血后逐層關(guān)腹。
  圖9 沿肝圓韌帶切開肝組織,結(jié)扎并切斷Glisson()
  圖10 于肝中和肝左靜脈匯合處結(jié)扎并切斷肝中靜脈()
  圖11 開放肝斷面見肝右靜脈()和尾狀葉()
  圖12 切除腫瘤直徑22cm

  2 結(jié)果

  手術(shù)時(shí)間為280min,出血量約為1200ml,術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞為400ml.切除腫瘤質(zhì)量為2050g直徑為22cm(12).病理檢查:中分化肝細(xì)胞癌,分別于左右及后方肝斷面取4塊組織均未見癌組織殘留.術(shù)后行保肝及液體治療,2周后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常后出院.術(shù)后1年復(fù)查CT:剩余肝臟無新發(fā)病灶,脾臟增大,體積與術(shù)前相近.患者術(shù)后23個(gè)月死于肝癌復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移。

  3 討論

中央型巨大肝癌的特點(diǎn)是腫瘤兩側(cè)各有一塊肝組織,目前手術(shù)切除仍然是其惟一有希望獲得根治的方法.當(dāng)評(píng)估其中一側(cè)肝組織能滿足術(shù)后機(jī)體對(duì)肝功能的需要時(shí),相應(yīng)對(duì)側(cè)的擴(kuò)大半肝切除術(shù)通常作為首選術(shù)式.然而,肝癌患者大多存在不同程度的肝硬化和()HBV感染,切除60%~85%肝組織后肝功能衰竭的發(fā)生率高達(dá)23%.肝中葉切除僅切除40%~60%的肝體積,術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率<10%.雖然肝中葉切除有時(shí)難以達(dá)到切緣距腫瘤距離>1cm的根治要求,但與半肝或擴(kuò)大半肝切除術(shù)的肝癌患者比較,其術(shù)后13、5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.因此,肝中葉切除應(yīng)作為根治中央型巨大肝癌較好的一種選擇

  3.1 可切除性評(píng)估

肝中葉切除最早由吳孟超院士于1965年報(bào)道.此后大樣本的病例報(bào)道較為少見,主要由于此區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊,需在兩個(gè)平面離斷肝實(shí)質(zhì),手術(shù)操作同時(shí)涉及第一、二、三肝門.在腫瘤切除的過程中,必須保證剩余兩側(cè)肝臟的出、入肝臟管道完整.肝中葉切除術(shù)后殘留兩個(gè)較大的肝斷面,術(shù)后膽汁漏、出血以及剩余肝臟壞死的發(fā)生率最高.解剖性肝中葉切除中肝臟體積損失量約占全肝體積的50%,因此,對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的要求與半肝切除術(shù)相似,一般以Child?Pugh評(píng)分A級(jí)和ICGR15<10%作為能耐受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn).國外也有將ICGR15<20%作為解剖性肝中葉切除耐受標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道.本例患者ICGR1514%,雖然術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)胸腔及腹腔積液,給予保肝和利尿等治療后恢復(fù)出院,但若ICGR1515%~20%,以局部切除較為合適.中央型巨大肝癌的CTMRI檢查評(píng)估不可或缺,術(shù)前詳細(xì)了解腫瘤與出入肝臟管道的關(guān)系在手術(shù)方式的選擇上起著決定性作用.若肝左靜脈、下腔靜脈、門靜脈左或右支主干受侵犯或存在癌栓,則應(yīng)放棄肝中葉切除.本例患者經(jīng)CT血管造影檢查明確了腫瘤的供血以及腫瘤與3個(gè)肝門血管的立體關(guān)系,從而最大限度地避免了手術(shù)的盲目性.另外,通過計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)對(duì)薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT的圖像進(jìn)行后期處理,能夠根據(jù)設(shè)計(jì)的肝臟切緣精確計(jì)算出剩余肝臟體積及其占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的比例.但在實(shí)際應(yīng)用中,由于肝臟表面沒有明確的解剖標(biāo)記與術(shù)前設(shè)計(jì)的肝臟切緣對(duì)應(yīng),加之肝臟基礎(chǔ)疾病使肝功能個(gè)體差異極大,很難準(zhǔn)確計(jì)算剩余的功能性肝臟體積,因此目前尚難以在臨床上廣泛推廣.采用術(shù)中B超檢查對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行證實(shí)和修正是目前實(shí)施精準(zhǔn)肝切除術(shù)較好的輔助手段.本例患者借助術(shù)中B超檢查標(biāo)記了腫瘤的邊界,左右肝靜脈的投影,被腫瘤侵犯的肝中靜脈與肝左靜脈的匯合關(guān)系,使每一項(xiàng)操作都有明確的目的和精準(zhǔn)的過程,縮短了手術(shù)操作的時(shí)間并減少了出血量。

3.2 肝臟離斷

隨著肝臟離斷技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)以及低中心靜脈壓的應(yīng)用,即使一些復(fù)雜的肝葉切除術(shù)也可以做到無需輸血.但解剖性肝中葉切除由于沿左、右肝靜脈的兩個(gè)平面斷肝,與半肝和超半肝切除術(shù)比較,斷肝操作時(shí)間長、肝斷面出血量大、膽汁漏以及對(duì)出入肝血管的處理不當(dāng)引起肝壞死的發(fā)生率顯著增高.本例患者先結(jié)扎切除區(qū)域的血供,在左、右缺血平面交替斷肝,進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)深部時(shí)配合斷肝側(cè)Gilsson鞘阻斷的方法.但由于其肝硬化嚴(yán)重,肝組織較硬且脆性較大,加之巨大的腫瘤遮擋,肝靜脈無法游離懸吊,故肝斷面不斷有肝靜脈的細(xì)小分支被撕破出血,致使手術(shù)出血較多.耐心、細(xì)致的斷肝方法以及平和的心態(tài)是此類手術(shù)成功的基礎(chǔ).對(duì)于肝斷面中直徑>1mm的管道均應(yīng)先結(jié)扎再切斷,遇到肝靜脈側(cè)壁的小破口出血均以Prolene線縫合后再繼續(xù)下一步操作.始終保持肝斷面清潔,避免術(shù)野不清時(shí)損傷需保留的肝斷面管道.解剖性肝中葉切除后,兩側(cè)肝斷面距離較遠(yuǎn),對(duì)攏縫合很有可能導(dǎo)致第一、二肝門受壓或扭轉(zhuǎn),引起術(shù)后門靜脈高壓,故我們主張開放斷面

3.3 肝門保護(hù)

解剖性肝中葉切除必然涉及到3個(gè)肝門的解剖和保護(hù).第一肝門的解剖關(guān)鍵在于既要完全阻斷切除肝段的血供又要確切保護(hù)剩余肝段的血供.通常左肝門只需一并懸吊Glisson鞘,以備需要時(shí)阻斷,而后緊貼肝圓韌帶右側(cè)切開肝組織,結(jié)扎向右分出的3~6Glisson鞘即可確切阻斷左內(nèi)葉血供,同時(shí)保證左外葉血供完好.而右肝門則需要仔細(xì)地解剖至右前和右后肝蒂的Glisson鞘或分別解剖門靜脈和肝動(dòng)脈的右前、右后分支,盡量遠(yuǎn)離分叉處結(jié)扎右前分支,以防損傷右后葉膽管,并且結(jié)扎前先阻斷,觀察肝臟血供變化,以防損傷變異的右后葉血供.有時(shí)巨大腫瘤推擠肝門,導(dǎo)致肝門嚴(yán)重移位并拉長變細(xì).對(duì)條索狀組織需要追蹤到可分辨部位,再?zèng)Q定是否切斷.若腫瘤與肝門無法分離,應(yīng)優(yōu)先保護(hù)肝門,再考慮腫瘤根治;或先切除腫瘤,留待最后處理第一肝門.第二肝門是肝靜脈和腔靜脈的匯合處,由于中央型巨大肝癌的推擠和遮擋,使其更加深邃和難以解剖,企圖在肝外懸吊或結(jié)扎任何一支肝靜脈都極其危險(xiǎn).因而我們通常只強(qiáng)調(diào)充分游離肝上下腔靜脈,以備需要時(shí)能阻斷,在左右肝離斷的最后階段處理第二肝門.左右肝靜脈的完整才能保證剩余肝臟的回流。

  更多對(duì)此病例的討論請(qǐng)進(jìn)入愛愛醫(yī)論壇:http://m.oelight.com/med/thread-2303911-1.html


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