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  4月12日，***總理**主持召開(kāi)***常務(wù)會(huì)議，強(qiáng)調(diào)要破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面存在的壁壘，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)。

  由《**工作報(bào)告》到***常務(wù)會(huì)議，中央決策層關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的要求越來(lái)越明確，越來(lái)越強(qiáng)烈。聯(lián)想到中國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的進(jìn)程和存在的積弊，欲少走彎路，某些“忌諱”的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)予以重視。

  一忌：過(guò)度迷戀運(yùn)用“**之手”來(lái)“拉郎配”

  推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其本身是手段而不是目的。

  其目的在于疏導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，進(jìn)而形成健康有序的分級(jí)診療秩序，兩者間是水到才能渠成、瓜熟方能蒂落的關(guān)系。只有當(dāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉和進(jìn)而形成供需雙方的有效對(duì)接后，健康有序的分級(jí)診療秩序方能自然而然地形成。

  而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，則需要市場(chǎng)之手和**之手同時(shí)發(fā)力，因此要“兩手抓，兩手都要硬”?！?*之手”的著力點(diǎn)應(yīng)遵循市場(chǎng)規(guī)律上，繼續(xù)大力解放醫(yī)療生產(chǎn)力，這是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)性工作；應(yīng)該從提供服務(wù)的切入點(diǎn)，順勢(shì)切入為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的健康發(fā)展，提供政策支持和信息服務(wù)等工作的層面；應(yīng)改為醫(yī)聯(lián)體各相關(guān)方的利益博弈，依法履行裁判職責(zé)和監(jiān)管責(zé)任。

  此次***常務(wù)會(huì)議所強(qiáng)調(diào)的“全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)”，其中釋放的一個(gè)極為重要的政策信號(hào)，就是著意強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要“多種形式”。

  “多種形式”就意味著不拘一格：從醫(yī)聯(lián)體的主體來(lái)說(shuō)，既可以在公立醫(yī)院之間“聯(lián)”，也可以在公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間“聯(lián)”，還可以打破中西醫(yī)的界限來(lái)“聯(lián)”；從在保障人民健康工作中所發(fā)揮的功能和作用來(lái)說(shuō)，既可以在醫(yī)與醫(yī)之間進(jìn)行“聯(lián)”，也可以在“醫(yī)”與“護(hù)”、“醫(yī)”與“防”、“醫(yī)”與“養(yǎng)”之間進(jìn)行“聯(lián)”。

  從推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的動(dòng)力來(lái)說(shuō)，既可以由**根據(jù)醫(yī)院醫(yī)院需求來(lái)倡導(dǎo)和引導(dǎo)，也可以利用社會(huì)資本的逐利性，還可以充分借助醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)所釋放的潛在能量......關(guān)鍵是要打開(kāi)思路而不能“一根筋”，關(guān)鍵是要八仙過(guò)海各顯神通，而不能“在一棵樹(shù)上吊死”，關(guān)鍵是讓醫(yī)聯(lián)體的參與方自覺(jué)自愿而不是讓他們做“捆綁夫妻”。

  總之在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，如果錯(cuò)將手段當(dāng)目的，如果忽視發(fā)揮市場(chǎng)之手的作用，迷信利用行政手段進(jìn)行“拉郎配”來(lái)推進(jìn)，將難以避免畫(huà)虎不成反類(lèi)犬狀況的出現(xiàn)。

  二忌：醫(yī)聯(lián)體各方“聯(lián)體不連心”

  回顧醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的發(fā)展進(jìn)程，此前不論是醫(yī)聯(lián)體參與方在財(cái)務(wù)、人事等工作中深度融合的“緊密型”醫(yī)聯(lián)體，還是以“技術(shù)扶貧”方式組成的“松散型”醫(yī)聯(lián)體，雙方貌合神離甚至漸行漸遠(yuǎn)的均不在少數(shù)。究其原因，皆因利益因素從中掣肘所致。反之，那些運(yùn)行良好的醫(yī)聯(lián)體，都有一個(gè)共同點(diǎn)，就是建立了令相關(guān)方都比較滿(mǎn)意的內(nèi)部分配機(jī)制。

  要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立科學(xué)的利益分配機(jī)制，就要澄清諸多認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

  在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，其參與方首先應(yīng)當(dāng)甚至必須來(lái)一番“君子之爭(zhēng)”——大家都應(yīng)把利益問(wèn)題攤到桌面上，堂堂正正地談。大家正面面對(duì)的越早，各方就越主動(dòng)，醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)就搭建得越牢固。至于醫(yī)聯(lián)體外的其他人其他機(jī)構(gòu)，可以圍觀(guān)可以議論，但不該干預(yù)更不能越俎代庖。

  總之在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，如何建立醫(yī)聯(lián)體參與方和患者多方共贏的利益分配機(jī)制，是這一工作能否順利進(jìn)行，乃至長(zhǎng)久健康運(yùn)行的關(guān)鍵性因素。

  三忌：某些公立醫(yī)院借機(jī)“跑馬圈地”

  公立醫(yī)院畢竟姓“公”。要使其名實(shí)相符，主管部門(mén)就應(yīng)通過(guò)依法監(jiān)管、財(cái)政保障等多渠道發(fā)力，有效遏制公立醫(yī)院?jiǎn)渭冏非蠼?jīng)濟(jì)利益的行為和擴(kuò)張沖動(dòng)。

  尤其是在上上下下都高度重視醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的當(dāng)前，如公立醫(yī)院借此做“跑馬圈地”的文章，那么這一初衷良好的工作就將被異化為新形勢(shì)下公立醫(yī)院擴(kuò)張的新途徑。果如此，將不僅擠占醫(yī)聯(lián)體外其它醫(yī)院的發(fā)展空間，還會(huì)因體態(tài)臃腫、包袱沉重和鞭長(zhǎng)莫及而影響自身的健康發(fā)展。

  還應(yīng)避開(kāi)的另一個(gè)誤區(qū)，就是只能建立醫(yī)聯(lián)體，才能有效發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的覆蓋和輻射功能。

  事實(shí)上，根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的政策設(shè)計(jì)，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院功能定位不同，各級(jí)醫(yī)院之間并非各自為戰(zhàn)，更非零和的博弈。特別是一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院，從技術(shù)上支持和幫扶所覆蓋區(qū)域內(nèi)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然就是分內(nèi)之事，而不論名義上是不是搞了醫(yī)聯(lián)體。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，所謂醫(yī)聯(lián)體也罷醫(yī)共體也好，只是新提法而非新工作、新任務(wù)。

  對(duì)于那些處于區(qū)域內(nèi)“龍頭”地位的某些醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如果過(guò)去對(duì)扶持本區(qū)域下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之責(zé)任和義務(wù)在認(rèn)識(shí)上不到位，行動(dòng)上不自覺(jué)，那么現(xiàn)在所進(jìn)行的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，則對(duì)此具有補(bǔ)課的性質(zhì)。當(dāng)然，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的幫扶，如何在雙方協(xié)商基礎(chǔ)上做到利益共享，而不是提倡不切實(shí)際的“無(wú)償援助”，就是另一回事了。

  四忌：**

  警惕醫(yī)聯(lián)體建設(shè)因陷入**泥沼，而誤入歧途或中途夭折，是當(dāng)前上上下下都應(yīng)當(dāng)高度重視的，大致可歸納為以下幾個(gè)方面：

  首先是要大力倡導(dǎo)實(shí)事求是的精神，防止熱衷于按圖索驥、照本宣科和生搬硬套。把屬于供給側(cè)改革范疇的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)同患者的醫(yī)療需求進(jìn)行有效對(duì)接，就應(yīng)充分注意當(dāng)前需求側(cè)變化的一個(gè)重要特點(diǎn)，即充分考慮各地醫(yī)療需求的新變化，這就給醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療工作帶來(lái)了新的課題。

  在特殊地區(qū)，醫(yī)聯(lián)體怎么建？這張分級(jí)診療大網(wǎng)的網(wǎng)底怎么織？醫(yī)聯(lián)體建設(shè)如何因地制宜、量體裁衣？如果對(duì)上述情況不予重視而生搬硬套，試圖“一個(gè)方子治百病”，那么這種“水土不服”的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅難以解決現(xiàn)存的問(wèn)題，還會(huì)催生出醫(yī)療資源浪費(fèi)和不足等狀況的加劇和諸多新問(wèn)題。

  其次是需警惕以會(huì)議貫徹會(huì)議，以文件貫徹文件的變相消極怠工。就一般意義上來(lái)說(shuō)，要大力推動(dòng)一項(xiàng)工作，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)也好，下發(fā)紅頭文件也好，都沒(méi)有什么可指責(zé)之處，且在一定意義上具有積極意義。但關(guān)鍵是注重實(shí)效，沒(méi)有實(shí)效的“文山會(huì)?！?，不僅將納稅人的銀子打了水漂，更貽誤寶貴的改革時(shí)機(jī)，另外還助長(zhǎng)了本應(yīng)大力改革的積弊，可謂弊端多多。

  五忌：將患者邊緣化

  衡量醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效的根本標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)這一舉措，衡量在解決患者看病遇到的困難方面，是否取得了切切實(shí)實(shí)的成效。而對(duì)這一工作的權(quán)威性評(píng)價(jià)當(dāng)來(lái)自患者。因此在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)乃至整個(gè)醫(yī)改進(jìn)程中，都應(yīng)該不斷強(qiáng)化患者的參與度和話(huà)語(yǔ)權(quán)。

  要完善相關(guān)信息發(fā)布平臺(tái)。應(yīng)當(dāng)通過(guò)健全相關(guān)信息平臺(tái)，發(fā)布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的信息，為群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和就醫(yī)選擇提供盡量詳實(shí)和全面的依據(jù)。如果監(jiān)督權(quán)不在患者手上，那么無(wú)論主管部門(mén)多么努力，“劣幣驅(qū)良幣”和“逆淘汰”現(xiàn)象在醫(yī)療領(lǐng)域都將難以根除。

  要開(kāi)辟多種渠道的社會(huì)滿(mǎn)意度調(diào)查，特別是非利益相關(guān)方進(jìn)行的社會(huì)滿(mǎn)意度調(diào)查。以此來(lái)得到患者和社會(huì)“原汁原味”的評(píng)價(jià)。這種調(diào)查結(jié)果不僅為上級(jí)主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院的業(yè)績(jī)考核，提供相對(duì)準(zhǔn)確的憑據(jù)，也極有益于醫(yī)院決策者發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)齊醫(yī)院管理的“短板”，提升醫(yī)院管理水平。筆者在去年到山東一些基層醫(yī)院調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些地方不僅有主管部門(mén)和醫(yī)院自身所進(jìn)行的患者滿(mǎn)意度調(diào)查，更有由***的第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的類(lèi)似調(diào)查，其效果得到**主管部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的高度評(píng)價(jià)。

  要切實(shí)保障患者的就醫(yī)選擇。醫(yī)聯(lián)體不應(yīng)成為困住患者用腳投票自由的繩索。如果畫(huà)地為牢、圍追堵截，將醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)”到控制患者就醫(yī)選擇范圍方向去，且運(yùn)用不同的報(bào)銷(xiāo)比例作為壓力點(diǎn)來(lái)擠壓患者的自由就醫(yī)的正當(dāng)權(quán)利，那么這種所謂的醫(yī)聯(lián)體也就徹底變味了。