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    神經(jīng)科學(xué)也許以其探索智慧本源的特點(diǎn)而備受諾獎(jiǎng)委員會(huì)的青睞，今年剛塵埃落定的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)便再次印證了這種觀點(diǎn)。

    可以說大部分獲獎(jiǎng)的神經(jīng)學(xué)家都是實(shí)至名歸，但即使是諾獎(jiǎng)委員會(huì)也有判斷失誤的時(shí)候——1949年的諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)被授予了葡萄牙醫(yī)師安東尼奧·埃加斯·莫尼斯（António Egas Moniz）以表彰他發(fā)明的前腦葉白質(zhì)切除術(shù)（lobotomy）。

    然而僅僅不到一年，對(duì)莫尼斯的批判就超越了贊許，他賴以成名的前腦葉白質(zhì)切除術(shù)也開始在全世界范圍內(nèi)遭受**。這究竟是怎么一回事？
 

    安東尼奧·埃加斯·莫尼斯是一名神經(jīng)外科醫(yī)生，由于發(fā)現(xiàn)前腦葉白質(zhì)切除術(shù)對(duì)某些心理疾病的治療效果，他被授予1949年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。圖片來源：**救命稻草

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人類思維和意識(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)，一旦中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，最典型癥狀就是患者的人格和行為會(huì)出現(xiàn)一系列異常，因此許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病被俗稱為“精神病”.

    由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，時(shí)至今日，以精神分裂癥（Schizophrenia）為典型代表的多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病依然無法被有效治療或預(yù)防。

    在20世紀(jì)30年代，人們對(duì)于這類疾病更可以說是一籌莫展。當(dāng)時(shí)，對(duì)于一些極具危險(xiǎn)性的精神病患者，醫(yī)生只好采用束縛或是大劑量使用鎮(zhèn)靜劑乃至**等辦法來暫時(shí)緩解[1].
 

    一套早期用來束縛精神病患者的特殊設(shè)備，包括鐐銬、緊身衣、皮帶以及一種特制的“浴桶”.圖片來源：The Museum of the History of Medicine of the University of Zurich/ nobelprize.org面對(duì)一種無藥可醫(yī)的嚴(yán)重疾病，任何一根救命稻草都會(huì)成為世人矚目的焦點(diǎn)。在1935年于倫敦召開的神經(jīng)學(xué)大會(huì)上，來自耶魯大學(xué)的神經(jīng)學(xué)家約翰·弗爾頓（John Farquhar Fulton）與他早期的同事卡萊爾·雅各布森（Carlyle Jacobsen）發(fā)表了一項(xiàng)研究成果：他們損毀了兩只黑猩猩的前腦葉與其它腦區(qū)的神經(jīng)連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩只黑猩猩變得溫順了許多[2].

    這個(gè)不算很驚人的研究成果卻深深地啟發(fā)了與會(huì)的一位葡萄牙神經(jīng)外科醫(yī)生，他就是本文的主角——安東尼奧·埃加斯·莫尼斯。莫尼斯迅速意識(shí)到這可能為手術(shù)治療精神病尋找到了一個(gè)突破口。

    通過手術(shù)治療精神病并不算是一個(gè)很新穎的想法，從十九世紀(jì)末就已經(jīng)有人陸續(xù)開始了這類嘗試，但這些手術(shù)的效果大多并不盡如人意[1][3],不過莫尼斯還是決定要再試一次。

    1935年11月12日，就在莫尼斯從倫敦回去后不久，他于里斯本的圣瑪塔醫(yī)院（Hospital Santa Marta）做了第一次嘗試，由于他本人的手因?yàn)橥达L(fēng)而不太靈活，所以手術(shù)實(shí)際上是在他的指導(dǎo)下尤其助手利瑪（Almeida Lima）完成的。

    他們小心地在病人顱骨上鋸開一個(gè)口子，然后再通過這個(gè)開口向前腦葉當(dāng)中注射乙醇來殺死那一片的神經(jīng)纖維[1][4].手術(shù)之后，病人活了下來，并且癥狀有所減輕，盡管病人最終沒有恢復(fù)到能出院的地步，但是莫尼斯依然宣稱他的手術(shù)取得了成功 [4].

    受此鼓舞，莫尼斯又接二連三做了更多類似的手術(shù)。非常幸運(yùn)的是，莫尼斯前20例手術(shù)的病人都幸存了下來并且沒留下太過嚴(yán)重的后遺癥[1].

    莫尼斯由于在早些年因?yàn)榘l(fā)明腦血管造影術(shù)（cerebral angiography）而在國際上頗有名望，因此他的工作剛一發(fā)表就在全世界備受關(guān)注。盡管不久后他就發(fā)現(xiàn)損傷前腦葉會(huì)帶來一些不可避免的影響，比如反應(yīng)遲鈍以及性格變化等，但他依然相信較之對(duì)精神病的出色療效，這些副作用是可以被容忍的[1].

    同時(shí)，他也對(duì)手術(shù)進(jìn)行了一系列改進(jìn)，比如他發(fā)現(xiàn)用乙醇很容易殃及無關(guān)的腦區(qū)[5],故而專門設(shè)計(jì)了一種被稱為“前腦葉白質(zhì)切除器”（leucotome）的器械來機(jī)械損毀前腦葉的神經(jīng)纖維。因此，這套手術(shù)方法后來被稱為前腦葉白質(zhì)切除術(shù)[1][6].   

    莫尼斯的前腦葉白質(zhì)切除術(shù)示意圖，先將前腦葉白質(zhì)切除器具刺入顱腔，然后搗毀一塊腦區(qū)。圖片來源：cerebromente.org.br很快，前腦葉白質(zhì)切除術(shù)被越來越多的國家所認(rèn)可，精神病院的醫(yī)生仿佛迎來了曙光：只要這么一個(gè)小小的手術(shù)，那些狂暴的患者就會(huì)變得像小寵物一樣任人擺布。

    然而，莫尼斯的方法需要給顱骨定位、鉆孔等等復(fù)雜的程序，這不但大大延長(zhǎng)了手術(shù)所需的時(shí)間，也對(duì)醫(yī)生的技術(shù)也提出了很高的要求。由于需要接受“治療”的精神病患者實(shí)在太多，而那時(shí)候大部分精神病院都不配備專業(yè)的手術(shù)室，精神病醫(yī)生們迫切需要一種更加“好用”的方法。
 

    兩種當(dāng)時(shí)使用的前腦葉白質(zhì)切除器。圖片來源：nobelprize.org1945年，一個(gè)美國醫(yī)生沃爾特·弗里曼二世（Walter Jackson Freeman II）對(duì)這種“手術(shù)”進(jìn)行了一項(xiàng)“改進(jìn)”,他發(fā)明了所謂的“冰錐療法”（ice-pick lobotomy），這種“手術(shù)”是真正意義上的“觸目”驚心——醫(yī)生直接用錘子將一根大概筷子粗的鋼針從病人的眼球上方鑿入腦內(nèi)，而后徒手?jǐn)噭?dòng)那根鋼針以摧毀病人前腦葉[6].

    這種手術(shù)不但簡(jiǎn)便快捷，而且還不需要很嚴(yán)格的消毒措施，當(dāng)時(shí)精神病院里那些用來對(duì)付危險(xiǎn)患者的束縛用具稍加改造就可以成為一個(gè)臨時(shí)的手術(shù)臺(tái)，因而在發(fā)明之初便大受歡迎[7].
   

    一個(gè)正在接受“冰錐療法”的病人。圖片來源：bizzarrobazar.com濫用之殤

    不得不承認(rèn)，一開始，至少在莫尼斯最早的二十例手術(shù)后，那些病人的情況確實(shí)都有了不同程度的好轉(zhuǎn)，其中也不乏幾乎痊愈的[1].莫尼斯本人對(duì)此樂觀地總結(jié)道：“前腦葉切除術(shù)簡(jiǎn)單，高效且毫無危險(xiǎn)，很可能是一種高效治療精神錯(cuò)亂的外科手術(shù)。”[1]

    然而，隨著手術(shù)的普及，尤其是“冰錐療法”問世后，情況變得糟糕起來：由于這種手術(shù)既沒有精確的定位，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，醫(yī)生往往是憑感覺對(duì)著病人大腦亂搗一氣，所以術(shù)后病人的表現(xiàn)可謂千奇百怪[8].

    有些病人直接死于手術(shù)或是因?yàn)槭中g(shù)后遺癥而**；有些人出現(xiàn)了不同類型的殘疾；也有一些出現(xiàn)了極端的狂躁或是抑郁癥狀[9];而最多的情況是，病人精神病癥狀有所減輕的同時(shí)也出現(xiàn)了嚴(yán)重的后遺癥：這些病人變得像行尸走肉一般，孤僻，遲鈍，麻木，神情呆滯，任人擺布，從此一生就生活在無盡的虛無之中[1][6][9].

    一個(gè)母親這樣描述她接受過前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的女兒：“我的女兒完全變成了另一個(gè)人，她的身體還在我身邊但她的靈魂卻消失了。”[1]最后，即便是前腦葉白質(zhì)的支持者，也不得不承認(rèn)只有四成病患得到了好轉(zhuǎn)，剩下的要么毫無效果要么變得更糟[1][6].

    更可怕的是前腦葉切除術(shù)開始遭到濫用，這也是該手術(shù)在今天聲名狼藉的主要原因之一。

    精神病院的醫(yī)生為了省事，開始沒節(jié)制地給病人實(shí)施前腦葉白質(zhì)切除術(shù)；那些飽受患有精神病的家庭成員折磨的家人也熱衷于將他們得病的親人送去接受這種手術(shù)[6].加上“冰錐療法”的發(fā)明人弗里曼十分善于宣傳，經(jīng)常糾集一群記者搞一些“醫(yī)療秀”之類的節(jié)目來提高這種療法的知名度[10],一時(shí)之間，前腦葉切除術(shù)變得非常流行。

    由于沒有適當(dāng)?shù)墓芾恚S多街邊診所也開始打出前腦葉切除術(shù)的招牌，用簡(jiǎn)陋的工具和只經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)的人員來實(shí)施手術(shù)。

    與此同時(shí)，手術(shù)的實(shí)施對(duì)象也從嚴(yán)重的精神病患者擴(kuò)展到了一切精神或行為有異常的人群，到最后如弗里曼之流甚至是來者不拒，都不問有病沒病只要給錢就敢做，這種狀況甚至連莫尼斯本人都有些看不下去[10].
   

    當(dāng)時(shí)小診所打出的做前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的小廣告。圖片來源：quickblogcast.com到20世紀(jì)40年代后半段，情況變得愈發(fā)糟糕起來，聲稱可以“治療瘋狂”的前腦葉切除術(shù)本身卻陷入到了一種前所未有的瘋狂和混亂中。由于媒體和廣告的添油加醋，這種本該是治療嚴(yán)重精神病的最后手段在一般民眾的心目中儼然成了解決一切問題的萬金油。

    在日本，許多小孩子被他們的家長(zhǎng)送去做前腦葉切除術(shù)，而原因僅僅是家長(zhǎng)覺得他們“不乖”[6].在丹麥，**專門為這類“新型療法”建造了大量醫(yī)院，而針對(duì)的疾病則是從弱智到厭食癥簡(jiǎn)直無所不包[11].在情況最嚴(yán)重的美國，由于弗里曼等人鼓吹“精神病要扼殺在萌芽狀態(tài)”,成千上萬的人沒有經(jīng)過仔細(xì)檢查就被拉去做了這種手術(shù)[12].更有甚者將這種手術(shù)用在了暴力罪犯和政治犯身上[6].

    翻看那個(gè)時(shí)代的病歷，不難發(fā)現(xiàn)許多令人扼腕的悲劇?！度A爾街日?qǐng)?bào)》在今年早些時(shí)候的一篇報(bào)道披露，在二戰(zhàn)期間和結(jié)束之后，美國**曾對(duì)一批遭受戰(zhàn)后精神創(chuàng)傷的退伍軍人集體實(shí)施前腦葉白質(zhì)切除術(shù)，而其中有相當(dāng)一部分都遭受了伴隨其一生的嚴(yán)重后遺癥[13].
   

    遭受前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的退伍軍人之一，羅曼·特里茨（Roman Tritz），在接受手術(shù)后終身都受到包括幻覺和偏執(zhí)在內(nèi)的多種后遺癥的困擾。圖片來源：projects.wsj.com1941年，當(dāng)“冰錐療法”還沒被發(fā)明的時(shí)候，弗里曼為一個(gè)叫做羅斯·瑪麗·肯尼迪（Rose Marie Kennedy）的女病人實(shí)施前腦葉白質(zhì)切除術(shù)以治療她的智力障礙。這位肯尼迪**，便是著名的美國總統(tǒng)約翰·肯尼迪（John F. Kennedy）的親姐姐[1][10][14][15].

    手術(shù)的結(jié)果堪稱相當(dāng)糟糕，肯尼迪**手術(shù)后智力不增反降，成了一個(gè)整天只會(huì)發(fā)呆的“木頭人”.雖然弗里曼本人也因此遭到了不少指責(zé)，但他反倒因此在民間名聲大噪，來向他尋求醫(yī)療幫助的民眾更加趨之若鶩[15].
   

    羅斯·瑪麗·肯尼迪（Rose Marie Kennedy），肯尼迪總統(tǒng)之姊，美國較早接受前腦葉切除術(shù)的人之一，因手術(shù)而終身生活不能自理。圖片來源：en.**好萊塢明星華納·巴克斯特（Warner Leroy Baxter）是當(dāng)時(shí)美國片酬最高的男影星之一，曾因主演《亞利桑納奇?zhèn)b》而榮獲奧斯卡獎(jiǎng)。1951年他因?yàn)殚L(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛而接受前腦葉切除術(shù)，結(jié)果死于手術(shù)感染導(dǎo)致的肺炎，享年62歲[16].

    華納·巴克斯特（Warner Leroy Baxter）。圖片來源：en.**亡羊補(bǔ)牢

    面對(duì)種種異狀，最先反應(yīng)過來的也是科學(xué)界。

    早在1944年，《神經(jīng)與精神疾病雜志》（Journal of Nervous and Mental Disease）就撰文認(rèn)為前腦葉白質(zhì)切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)暴力傾向或是奴性和盲從。1947年，瑞典精神病理學(xué)家斯諾里·沃法特（Snorre Wohlfahrt）更是多次強(qiáng)調(diào)“前腦葉白質(zhì)切除術(shù)過于危險(xiǎn)，不適合用來治療精神分裂癥或是其它精神癥狀。”但是，在一片狂熱的喧囂中猶如蒼茫大海中的浪花，很快就湮滅無聞了[17].

    但隨著神經(jīng)科學(xué)研究的深入，額葉皮層與丘腦以及邊緣系統(tǒng)的功能聯(lián)系逐漸被揭秘。在這些新證據(jù)下，越來越多科學(xué)家意識(shí)到，簡(jiǎn)單地?fù)p毀前腦葉與大腦其他部分的聯(lián)系會(huì)對(duì)人格造成不可逆且不可知的損害。加之許多真正對(duì)精神分裂癥有效的藥物，如氯氮平、利培酮等被開發(fā)出來[1][6][10].終于，在1950年，在蘇聯(lián)精神病理學(xué)家瓦西里·加雅諾夫斯基（Vasily Gilyarovsky）的強(qiáng)烈建議下，蘇聯(lián)**最先宣布全面禁止前腦葉白質(zhì)切除術(shù)[18].

    到1970年，絕大多數(shù)國家，以及美國許多州都已立法禁止前腦葉白質(zhì)切除術(shù)。諷刺的是，直到1977年，卡特總統(tǒng)在任期間，美國國會(huì)設(shè)立的“國家生物醫(yī)學(xué)與行為學(xué)實(shí)驗(yàn)人類保護(hù)項(xiàng)目大會(huì)”（National Committee for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research）依然認(rèn)為“在某些情況下限制性地使用一些極端治療手段，如前腦葉白質(zhì)切除術(shù)，可以起到積極的療效。”[19]

    亡羊補(bǔ)牢了，但病人及其家庭的痛苦卻已經(jīng)無法挽回。據(jù)統(tǒng)計(jì)[6],單單在1939到1951年間，美國就有超過18000人接受了這樣的“手術(shù)”,而全世界范圍內(nèi)有此遭遇者更是數(shù)以萬計(jì)。

    更加令人扼腕的是，其實(shí)人類本來完全可以避免這一切悲劇的。就在莫尼斯得諾貝爾獎(jiǎng)的一百年前，一個(gè)名叫菲尼亞斯。蓋奇（Phineas P. Gage）的鐵道工人在施工的時(shí)候發(fā)生了嚴(yán)重的事故——在爆破中，他被一根鐵棍從下往上穿過頭部。受此影響，他的一部分大腦永久性地遭到了損壞，而這個(gè)腦區(qū)正是后來前腦葉白質(zhì)切除術(shù)重點(diǎn)搗毀的前額葉[20].
   

    左圖為菲尼亞斯·蓋奇（Phineas P. Gage），手里所持為當(dāng)年穿過它頭部的鐵棒。右圖為鐵棒穿過頭部位置的示意圖。圖片來源：static.guim.co.uk經(jīng)過全力搶救，蓋奇奇跡般地存活了下來。傷愈后，人們驚訝地發(fā)現(xiàn)他除了瞎了一只眼睛（被鐵棒穿過時(shí)連帶損傷）以外，其語言、記憶、運(yùn)動(dòng)等技能都基本上沒有受到影響。但是他卻性情大變，從一個(gè)友善而堅(jiān)定的好人變成了一個(gè)傲慢，專橫，優(yōu)柔寡斷且沒有絲毫羞恥之心的**[20].

    直到一百多年后，科學(xué)家才了解到前額葉皮質(zhì)與人的情緒、價(jià)值判斷和復(fù)雜決策等高級(jí)思維活動(dòng)直接相關(guān)，可以說是大腦的命令中心[21].

    盡管蓋奇的案例也名動(dòng)一時(shí)，可是并沒有太多人由此開始了解前額葉的功能，甚至是后來前腦葉白質(zhì)切除術(shù)甚囂塵上的時(shí)候，一些病人出現(xiàn)了類似蓋奇的癥狀，也沒有幾個(gè)人把這兩件事聯(lián)系起來?，F(xiàn)在回頭想想，實(shí)在感到莫大的遺憾。

    反思與前行

    現(xiàn)在的我們很難想象這樣一種野蠻的手術(shù)居然會(huì)在世界上大行其道十多年。但考慮到各種精神疾病都是會(huì)對(duì)病人及其家庭帶來巨大災(zāi)難的惡性疾病，而在那個(gè)時(shí)代并沒有什么良好的對(duì)策。

    二戰(zhàn)后，世界各國陸續(xù)建立起醫(yī)療體系，被收治的精神病患者陡然增加，大量的病人擠在不堪重負(fù)的醫(yī)院里卻遲遲不能出院，而這又大大增加了爆發(fā)傳染病的概率。在20世紀(jì)30年代前，18%的精神病人會(huì)死于肺結(jié)核等傳染病。不難想象，那個(gè)時(shí)代的精神病醫(yī)生面對(duì)的是一種怎樣殘酷的工作壓力，前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的風(fēng)靡，甚至可以說是一種歷史的必然[22].

    退一步說，即便沒有這些問題，鑒于當(dāng)時(shí)整個(gè)社會(huì)對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)的態(tài)度都非常輕率，出現(xiàn)這樣的“療法”也不足為奇。那個(gè)時(shí)候，各類外科手術(shù)都缺乏嚴(yán)格的規(guī)范，外科醫(yī)生做手術(shù)還是比較隨意的，加上循證醫(yī)學(xué)還沒有深入人心，某些療法的副作用也長(zhǎng)期得不到重視。

    當(dāng)年，因?yàn)槊つ恐委煻芎Φ倪h(yuǎn)不止遭受前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的這些人，比較著名的還有因?yàn)榍袛啻竽X胼胝體而產(chǎn)生的“裂腦人”[23]以及因?yàn)榍谐齼蓚?cè)海馬而喪失記憶能力的亨利·古斯塔夫·莫萊森（Henry Gustav Molaison）[24]等等。

    這些神經(jīng)外科史上的經(jīng)典案例都被寫入了現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教材中，目的之一就是以史為鑒，提醒人們規(guī)范操作與循證醫(yī)學(xué)的重要性?？梢哉f，正是這些悲劇鋪就了通往現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)的血淚之路。

    與所有實(shí)用技術(shù)一樣，醫(yī)學(xué)也需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摶A(chǔ)。然而面對(duì)一些重大疾病的時(shí)候，醫(yī)學(xué)有時(shí)候會(huì)暫時(shí)跳過理論以“經(jīng)驗(yàn)技術(shù)”的形式去解決燃眉之急。但是沒有扎實(shí)理論依托的技術(shù)終究是難以完美的，一旦理論跟進(jìn)，那些經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的短板就會(huì)顯露出來。我們今天之所以能夠去反思那段瘋狂的歲月，很大程度上正是因?yàn)樯窠?jīng)科學(xué)早已今非昔比。

    今天，有了對(duì)大腦更深入的認(rèn)識(shí)，加上循證醫(yī)學(xué)的深入人心，在這樣堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)上建立起了一大批新一代療法：2002年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用深度腦**（Deep Brain Stimulation）治療帕金森[25];2012年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用神經(jīng)干細(xì)胞療法治療干性黃斑病變[26].

    可以預(yù)見，未來還會(huì)有更多療效更好，副作用更低，價(jià)格更親民的神經(jīng)學(xué)療法相繼問世，神經(jīng)精神類疾病的患者也將擁有更好的生活質(zhì)量。然而在我們享受這一切的時(shí)候也不要忘記，神經(jīng)外科手術(shù)也是經(jīng)歷了無數(shù)磨難，付出了巨大代價(jià)，走了許多彎路才發(fā)展到今天的。

    參考資料：

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    26,Foundation fighting blindness: Clinical Trial of Neural Stem Cell Treatment for Dry AMD Authorized by the FDA文章題圖：tumblr.com

    （原文標(biāo)題：獲過諾獎(jiǎng)的神經(jīng)科學(xué)“黑歷史”:前腦葉白質(zhì)切除術(shù)）