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    以肥胖癥為代表的代謝性疾病，包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓、脂肪肝等，已經成為現今社會面臨的最嚴重的公共健康問題之一。自20世紀50年代出現第一例減肥手術報道以來，手術治療肥胖癥在全球范圍內獲得了很大的發(fā)展，已成為治療病態(tài)肥胖的“金標準”。2000年中國大陸開展了第一例腹腔鏡下垂直綁帶式胃減容術。目前，手術在治療代謝性疾病方面已經發(fā)揮了越來越重要的作用。而如何規(guī)范手術指征、提高治療水平、監(jiān)管醫(yī)療行為等已成為越來越重要的課題。

    初期開拓難  成長爆發(fā)快

    以腹腔鏡胃旁路術為主要代表的代謝性疾病的外科手術，可有效治療肥胖和2型糖尿病，其手術效果主要是通過體內激素的分泌來實現。手術原理是，一方面可讓食物不經過十二指腸和上段空腸，導致某種抵抗（抑制）胰島素功能的激素分泌減少；另一方面使未充分消化的食物過快達到末段回腸，導致胰島素的分泌增多，從而使血糖下降。如果患者同時存在肥胖，還可以通過減少脂肪細胞提高胰島素的效能，降低血糖。手術屬于微創(chuàng)，只在腹壁上有穿刺小孔，沒有切口，創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復快，患者通常當天就能下床活動。

    回想10多年來我國代謝性疾病手術的發(fā)展，主要有三個特點：1.初期開拓難，成長爆發(fā)快。2.模仿能力強，創(chuàng)新開拓少。3.操作水平高，細致研究少。由于觀念、技術等方面的差異，在最初的幾年，業(yè)界僅少數醫(yī)生在開展代謝性手術。由于療效好，這段艱難的探索總算是堅持了下來。2007年11月，在中華醫(yī)學會糖尿病學分會全國學術會議上，這一手術方法得到了肯定。2009年10月，美國糖尿病學會（ADA）年會首次將手術治療糖尿病作為一種糖尿病治療方式，列入專家共識。5個月后，國際糖尿病聯盟也發(fā)表聲明，胃旁路手術是治療2型糖尿病的措施之一，建議符合手術適應癥的患者及早采取手術治療，預防可能發(fā)生的并發(fā)癥。2010年，中國版糖尿病防止指南首次將胃旁路手術列入其中。

    隨著國際、國內業(yè)界對手術治療糖尿病的認可，使此前僅有個別醫(yī)院個別醫(yī)生開展的情況發(fā)生了逆轉，不少醫(yī)療機構都陸續(xù)開展了相關手術。據不完全統計，目前已有北上廣及南京等城市的數十余家醫(yī)療機構開展相關手術，還有很多醫(yī)院正在準備開展。

    逐利者攪局 并發(fā)癥頻發(fā)

    由于患者有需求，各種醫(yī)療機構似乎看到了這其中的巨大利益，趨之若鶩。一段時間內，網上一搜索“減肥手術”或者“糖尿病手術”關鍵詞，出現的幾乎全是小醫(yī)院，甚至是個體診所的廣告。

    由于盲目追風，導致出現手術亂象。有些人不會使用腹腔鏡，就開腹做；規(guī)范的胃腸旁路手術太難做，就做一般的胃大部切除手術；不敢給胖人做，就挑瘦人；沒有2型糖尿病患者，1型患者來了也做。由于一些醫(yī)療機構管理不規(guī)范，從事手術的人員與團隊很雜，手術指征掌握不嚴，出現了一些手術并發(fā)癥，甚至有死亡病例。2012年曾因個別術者及醫(yī)療機構的不規(guī)范操作，受到原衛(wèi)計委的質疑。最終，從事代謝疾病研究的專家通過分析國內外的發(fā)展形勢和現狀，積極爭取，終于重獲支持，手術被保留下來。

    一項醫(yī)療技術要想走上良性發(fā)展的軌道，必須嚴格把握適應癥。代謝性疾病手術的適應癥有三個：第一是肥胖型2型糖尿病患者，1型糖尿病是禁忌證。第二，年齡要小于65歲，病史小于15年。第三，胰島功能處于代償期。同時符合以上三個條件，才適合手術治療。糖尿病晚期、胰島功能衰竭者，嚴重器質性疾病不能耐受手術者，腸道功能紊亂、中重度糖尿病性胃輕癱，患有嚴重并發(fā)癥者，自身免疫性糖尿病患者，均不適合該手術治療。嚴格的手術適應癥把握、規(guī)范的術前檢查、病人圍手術期評估、手術操作及術后并發(fā)癥處理、術后隨訪等，是糖尿病外科手術治療安全性和有效性的保障。

    建學術組織 定手術規(guī)范

    目前代謝性疾病手術存在著從事人員多、門檻低的現象。建立相應的學術組織，完善手術的準入、登記、監(jiān)督等，是這一技術在中國良性發(fā)展的保證。2012年，中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科專業(yè)委員會成立，在各位委員的努力下，大家本著規(guī)范、自律、**、監(jiān)督的宗旨，開展了大量的工作。2013年3月，中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科專業(yè)委員會發(fā)布《外科手術治療肥胖癥及2型糖尿病國家標準》，2014年4月，又啟動了《中國肥胖和糖尿病外科治療指南》的編寫工作，將在全國先行規(guī)范兩項最主要的外科手術，并規(guī)定所有術式均應在腹腔鏡下完成。

    爭議中前行了十幾年的代謝性疾病手術，終于盼來了撥云見日的這一天。然而，目前仍有很多問題亟待解決，如準入門檻低、登記制度進展緩慢、標準雖一直存在卻無人監(jiān)督執(zhí)行等。下一步將從抓準入、立規(guī)矩、注重手術的全程及細節(jié)入手管理。

    對手術醫(yī)生的規(guī)范至關重要。具備什么條件的醫(yī)生才能夠開展代謝性疾病手術？第一，要具備扎實的外科基礎，這其中包括外科技巧和腹腔鏡操作技巧。第二，一定要經過專門的培訓，從思想上明確什么該做，什么不該做。在具體操作上要有正確的方向。有的人經常本末倒置，上來就做。第三，應提高團隊整體實力。代謝手術的開展不僅要和內分泌科密切合作，還要有內科、手術室、麻醉、保障系統（ICU、呼吸科及對術前術后監(jiān)測和評估）以及營養(yǎng)、心理等多學科的合作。第四，手術醫(yī)生業(yè)務要全面。團隊里雖然有內科醫(yī)生，但手術醫(yī)生也要對相關內科知識熟識。

    把住了術者關，還需要從行業(yè)學會及協會層面，為從業(yè)醫(yī)師搭建互相交流和學習國外先進技術、理念的平臺，區(qū)域中心要起引領作用，組織交流與培訓，提高我國代謝性疾病微創(chuàng)手術治療的水平，讓更多患者受益，為控制我國糖尿病的患病率發(fā)揮積極作用。