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    卵圓孔是房間隔中部的裂隙，位于原發(fā)隔和繼發(fā)隔交界處，通常有原發(fā)隔覆蓋。胎兒時期卵圓孔作為一個生理通道使血液從右心房流入左心房，維持胎兒體內血液循環(huán)。出生后由于肺循環(huán)的建立，左心房壓力增高，從而是卵圓孔永久關閉。但是近25％的成年人可能終生卵圓孔不閉合。臨床上，3歲以后卵圓孔仍未關閉，稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)。

    1、一般認識的卵圓孔未閉及處理原則

    無心臟畸形的兒童在一些特殊的病理狀態(tài)下，如嚴重肺炎、胎糞吸入、酸中毒等時，肺動脈壓力升高，也可出現卵圓孔的開放和卵圓孔部位的右向左分流，這些情況下常需治療原發(fā)病因，而不需關閉卵圓孔。但在一些特定類型的病理狀態(tài)或先心病矯治術后，若持續(xù)存在心房水平右向左分流，在權衡利弊后可能需要關閉卵圓孔或房間隔缺損。復雜先心病在Fontan手術或全腔肺動脈連接術（TCPC）中行房內板障或管道開窗術，可降低術后低心排綜合征的發(fā)生率，提高手術成功率，但術后遠期部分病人可能因房水平右向左分流，出現血氧飽和度降低。對于這種病人進行房間隔水平的封堵手術，可以使血氧飽和度恢復正常，改善病人低氧和缺氧狀態(tài)，提高運動能力。

    對于肺動脈瓣或三尖瓣反流病人，若存在房間隔缺損或PFO，因右心室舒張末壓升高可能導致房水平右向左分流，病人氧飽和度降低。對此類病人需針對瓣膜功能進行修復，但在一些特殊情況下，病人在瓣膜成形或置換前，可能需要對房間隔缺損或PFO進行封堵，以改善病人缺氧狀態(tài)。

    在成人中，類癌綜合征病人常出現心臟瓣膜受累，尤其是三尖瓣或肺動脈瓣的關閉不全，即類癌心臟病，有報道這些病人可出現嚴重的低氧血癥，并證實為房水平的右向左分流所致，在卵圓孔封堵后病人癥狀明顯改善。Mansencal N報道類癌心臟病中PFO患病率（41％）高于正常人群，其中3例病人進行PFO封堵術后癥狀明顯改善，包括活動耐量（6MWT）以及動脈氧飽和度都顯著提高。

    理論上來說，病人存在PFO時，房水平左向右分流量極少，對心功能影響極小。但在少見的特殊病例中，若房水平左向右分流引起嚴重影響，也需要及早關閉卵圓孔。Beitzke A報道1例主動脈瓣狹窄病人在新生兒期行主動脈瓣成形后，左心舒張功能減低所致的房水平持續(xù)左向右分流并引起肺血增多，導致難以脫離呼吸機，在成功行房間隔缺損封堵術后順利恢復。

    對于一些先心病不但不能關閉PFO，可能需要保留或擴大PFO。如室間隔完整的大動脈轉位、二尖瓣狹窄或閉鎖、室間隔完整的三尖瓣閉鎖和肺動脈瓣閉鎖、完全性肺靜脈異位引流合并PFO的危重病例，在外科術前行卵圓孔擴大術或房間隔造口術可緩解病人惡性循環(huán)的病理狀態(tài)，爭取時間獲得手術機會。需要注意的是，PFO或小房間隔缺損不會引起肺動脈高壓，對于合并存在重度肺動脈高壓的病人，考慮肺動脈高壓為特發(fā)性或其他原因所致，此時保留PFO，可以緩解右心系統(tǒng)高壓，改善生存率，必要時需擴大卵圓孔或行房間隔造口術。

    2、引起反常栓塞的卵圓孔非常規(guī)意義PFO

    一直以來都認為PFO不會引起血流動力學意義的兩心房間的分流，無相關的臨床癥狀和體征，但隨著近年研究的發(fā)現PFO和不明原因缺血性腦卒中、偏頭痛等有較為密切的關系，逐漸引起人們的重視。研究認為PFO可以作為來自靜脈循環(huán)“反常栓子”的直接通到導致腦梗死。但這個意義上的卵圓孔在生理意義上并非先心病意義的卵圓孔。

    2.1、不明原因腦卒中

    PDE可發(fā)生在任何器官，但由于主動脈弓的特殊解剖及大腦較其它器官對缺血更敏感，臨床上大部分PDE都表現為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或不明原因腦卒中（cryptogenic stroke，CS）。缺血性腦卒中有 35％～40％的原因不明，已有大量臨床數據證實10％～40％的PFO與CS的發(fā)生密切相關。美國每年約3~10萬腦卒中是PFO所致，由此推算中國每年至少有15～50萬腦卒中患者是PFO引起。CS患者PFO發(fā)生率（39.2％）高于有明確病因的腦卒中者發(fā)生率（29.9％）。一系列研究中CS病例，發(fā)現年輕患者（＜55歲）中PFO發(fā)生率較高約為47～56％，而年齡大于55歲的患者中PFO的發(fā)生率為4～18％。年輕患者中PFO可能是PDE的一個主要原因。

    2.2、頑固性偏頭痛

    偏頭痛是一種以反復發(fā)作的單側搏動性頭痛為特點的常見慢性疾病。目前認為，PFO可作為通過化學觸發(fā)物質與易感人群神經受體相互作用的通道，這些化學物質可使皮質去極化，導致短暫神經功能障礙，從而出現偏頭痛的臨床表現。一些觀察性研究顯示，部分PFO伴偏頭痛患者經PFO封堵治療后，偏頭痛停止發(fā)作。

    2.3、神經減壓病

    減壓病是由于人在深水中忽然上浮，環(huán)境壓力下降，溶于體內的氣體來不及由肺排出而存留于血液和組織中，引起血管栓塞，大多數情況下，癥狀多樣，缺乏特異性。由于減壓設備性能逐步提高，其發(fā)病率逐年降低，但潛水員的年發(fā)病率仍達1‰。PFO人群患減壓病的風險為正常人群的5～13倍[5]。對合并PFO的減壓病患者而言，行經皮PFO封堵術是否能從中獲益，尚缺乏指南依據，目前可供患者選擇的治療方法有3種：①停止?jié)撍顒?；②減少潛水時間和深度；③行PFO封堵術。

    2.4、斜臥呼吸-直立型低氧血癥

    平臥呼吸直立低氧綜合征(Platypnea-Orthodoexia syndrome) 是一種少見的臨床綜合征, 以從斜臥位到坐位或直立位時嚴重的呼吸困難和缺氧為特征，病人經檢查心臟畸形只有PFO，且肺動脈壓力正常，并有經超聲及血流動力學檢查證實的右向左分流，可能的機制包括主動脈擴張或房間隔過度偏移以及冗長的歐氏瓣，引起下腔靜脈血流優(yōu)先引流至卵圓孔處，病人行PFO封堵術可有效改善缺氧，為一線的治療措施。

    2.5、冠脈正常的心肌梗死

    據報道，冠脈正常的心肌梗死發(fā)生率為1％～7％。PFO可作為靜脈栓子到達冠狀動脈的通道，此外，PFO亦可作為5-HT等血管活性物質作用于冠脈的通道，從而產生冠脈血管痙攣。要證明以上假設尚有困難，選擇年輕的沒有動脈粥樣硬化的心肌梗死患者進行相關研究有可能取得突破性進展。

    2.6、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

    據估計，美國5％的成年人受阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）影響，該病發(fā)病率高，與心血管系統(tǒng)疾病密切相關。成人OSA患者有PFO的幾率為69％，明顯高于普通人群。這些伴PFO的OSA患者與不伴PFO者相比，在一段時間的睡眠呼吸暫停后，動脈氧飽和度顯著下降。據推測，其發(fā)生的基本機制包括通氣不足引起缺氧性肺血管收縮，從而導致右室充盈壓升高和加重PFO的右向左分流。

    2.7、其他

    包括有高原性肺水腫、腦白質病變、原因不明的急性缺血性事件（急性腎栓塞，急性下肢動脈栓塞）等等。

    3、認識此卵圓孔非彼卵圓孔任重道遠

    按1/4的發(fā)病率計算，世界范圍內患PFO的人群數十億，即使其相關綜合征的發(fā)病率低，上千萬人群仍經歷著不明原因腦卒中、偏頭痛、潛水病及各種動脈栓塞的困擾，嚴重影響人們生活質量，并給社會經濟帶來巨大壓力。而有關PFO-反常栓塞的研究代表著醫(yī)學上一個全新的領域，它轉變了既往人們對PFO的認識，若進行進一步的研究并取得突破，我認為，這必將會成為醫(yī)學史上一座新的里程碑，創(chuàng)造出一個全新的學科?；加蠵FO的人群不會認為該病“無關緊要”，對各種患有相關綜合征的人群進行PFO的相關篩查，早期干預，必會提高個人生活質量，減輕社會經濟負擔。

    結合目前觀察性研究和RCT結果，直到取得更多的RCT結果前，PFO封堵治療在大部分中心仍將繼續(xù)應用，以降低其再次發(fā)生PFO相關綜合征的風險。我們期待著PFO更多的RCT結果，從而指導標準化的臨床實踐或制定結構研究策略。我們相信，隨著大量臨床試驗的研究，在不久的將來，必會探索出PFO合并PDE的最佳治療策略。

    對PFO系統(tǒng)和全面的認識是篩查出PFO相關綜合征并對其進行合理治療的保障。這需要臨床醫(yī)生對其解剖、組織病理學和檢測方法都有較深刻的理解，才能更好的對PFO患者作出進一步的評估，對需要治療的PFO合并相關綜合征的患者選擇合適的治療方案，從而保證PFO封堵術安全有效、減少手術并發(fā)癥。