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ADA支持妊娠期糖尿病篩查方法二選一

2014-02-26 10:49 閱讀:1839 來源:愛思唯爾 作者:江* 責任編輯:江帆
[導讀]  ADA專家實踐委員會主席、Kaiser Permanente集團的Richard W. Grant博士在ADA年度高級研修班上指出,2014糖尿病醫(yī)療護理標準(Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-80)中的變化在于如何進行篩查。

  舊金山——美國糖尿病學會(ADA)發(fā)布的新版指南為兩步法妊娠期糖尿病篩查敞開了大門。仍然建議在有危險因素的女性中,在首次產(chǎn)前檢查時篩查未診斷的2型糖尿病,并在妊娠24~28周期間篩查妊娠期糖尿病(GDM)。

  ADA專家實踐委員會主席、Kaiser Permanente集團的Richard W. Grant博士在ADA年度高級研修班上指出,2014糖尿病醫(yī)療護理標準(Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-80)中的變化在于如何進行篩查。

  在過去幾年間,ADA采納了國際糖尿病與妊娠研究組織協(xié)會(IADPSG)2009年推薦意見,即在空腹至少8小時后的早晨進行一次2小時75 g口服糖耐量試驗(OGTT)。

  今年增加了兩步法,以反應2013年**衛(wèi)生研究院(NIH)共識指南推薦意見:如果1小時50 g糖耐量篩查試驗結(jié)果異常,則改天進行空腹OGTT檢查。

  一步法 vs. 兩步法

  Grant博士指出:“在這兩種方法中進行選擇的關鍵在于診斷GDM的敏感性和應用的難度。”一步法傾向于更敏感,對GDM的診斷范圍更寬,但空腹8小時的檢查要求可能妨礙患者接受篩查。盡管一步法使患者僅需1次就診即可獲得GDM診斷,但批評者強調(diào)該方法的血糖診斷切點可使GDM患病率由5%~6%激增至15%~20%,從而使醫(yī)療費用和沒有明確證據(jù)支持可改善結(jié)局的干預大幅增加。

  另一方面,兩步法由于不需要提前空腹而有可能使孕婦感覺更佳,但該方法可能因某些首次篩查結(jié)果異常的孕婦未返回接受二次檢查而漏診GDM。“底線是我們必須確保開展妊娠期糖尿病篩查,不論采用哪種方法。與方法的選擇相比,更重要的是所有女性都在孕早期接受篩查。”

  在討論環(huán)節(jié)中,一名加拿大聽眾表示,去年加拿大發(fā)布了相似的推薦意見,允許采用這兩種篩查方法,不過由于這兩種方法采用不同的診斷閾值,這一做法引起了困惑,尤其是在產(chǎn)科和內(nèi)分泌科醫(yī)生中。Grant博士表示,只要一家醫(yī)院采用統(tǒng)一的推薦意見,就不應該引起困惑。“我并不認為人們真的需要改變現(xiàn)行做法。如果你已經(jīng)選擇了一種方法,就沒有充分理由改用另一種方法。”

  匹茲堡大學糖尿病與內(nèi)分泌中心的R. Harsha Rao博士在接受采訪時稱,他明白一步法的原理,但是兩步法已深深植根于美國產(chǎn)科醫(yī)生的頭腦中,僅僅因為實踐的原因是很難改變這種行為模式的。“患者不喜歡75 g  Glucola,這種東西口感很差。曾經(jīng)有患者對我說,她們在吞服75 g Glucola時想要嘔吐,況且她們作為孕婦本身就已感到惡心。”而且,篩查結(jié)果陽性的孕婦等待第二次就診和確定性診斷會增加心理壓力。

  ADA的雙模式妊娠期篩查法反映了2014年個體化糖尿病診療標準的核心主題。這部指南每年更新1次,今年的指南包含了232項推薦意見,其中52%是基于A或B級證據(jù)。

  個體化糖尿病診療

  Grant博士指出:“在這些主題中有一項是‘你不可能找到一種適用于所有人的方法。’”為此,這部指南仍然建議將高血壓患者的收縮壓目標值提高到140 mmHg,但同時也允許對某些人群(例如較年輕的患者)采用<130 mmHg這一目標值。

  Grant博士表示,ADA的立場與美國預防服務工作組(USPSTF)一致,后者不久前對兩步法GDM篩查表示了認可。“USPSTF表示,兩步法是一種準確的方法,而ADA也是這么認為的。”

  基于不久前修訂的2013年ADA營養(yǎng)意見書,這部指南還鼓勵采用個體化膳食方法而不是推薦特定飲食。

  其他的修訂包括:

  ·澄清糖化血紅蛋白A1c檢查只是在無癥狀患者中診斷糖尿病的3種方法之一,另2種方法是空腹血漿葡萄糖檢查和75 g 2小時OGTT。

  ·增加了一個有關神經(jīng)病變篩查和治療的章節(jié),包括有B級證據(jù)支持的末梢對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變檢測方法。

  ·額外強調(diào)了需要詢問患者是否有癥狀性和無癥狀性低血糖,并持續(xù)評估認知功能。

  ·額外強調(diào)了通過以患者為中心的溝通來評估患者的讀寫能力,以及常被忽視的算術(shù)能力。

  “真的有很多患者不識數(shù),而我們醫(yī)生卻不斷說著數(shù)字。”

  在制訂本部指南時,還來不及參考已引起頗多爭議的2013年美國心血管病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)膽固醇指南,但在明年更新本指南時勢必會考慮這一點。

  ADA避開膳食教條

  2013年下半年更新的美國糖尿病學會(ADA)營養(yǎng)推薦意見的要點如下:

  ·基于患者的個人和文化偏好、文化和算術(shù)能力、準備情況和改變能力,選擇一種“飲食模式”,因為不論是地中海式飲食、低碳飲食還是DASH飲食(阻止高血壓飲食方法),沒有任何一種是最佳的。

  ·在來自碳水化合物、蛋白質(zhì)或脂肪的熱量所占比例方面,沒有證據(jù)支持某個理想值適用于所有糖尿病患者,在此情況下,應根據(jù)對當前飲食模式、偏好和目標的個體化評估確定宏量營養(yǎng)素分配。

  ·根據(jù)個體化評估的結(jié)果,減少能量攝入/每餐的碳水化合物比例和份數(shù)。

  ·早期推薦患者向注冊營養(yǎng)師和營養(yǎng)學家尋求營養(yǎng)治療。

  ·首次要求患者避免飲用加糖飲料。

  ·繼續(xù)支持一般人群限制鈉攝入量低于2,300 mg/d,合并高血壓的患者可選擇更低的鈉攝入量目標值。

  ·不建議常規(guī)服用抗氧化補充劑,如維生素E、C和胡蘿卜素,也不建議常規(guī)使用微量營養(yǎng)素來改善血糖控制,如鉻、鎂和維生素D。


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