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    2013年可謂“指南發(fā)布年”,歐洲、美國(guó)相繼發(fā)表數(shù)項(xiàng)心血管相關(guān)指南，且諸多推薦一經(jīng)公布，即引發(fā)了強(qiáng)烈爭(zhēng)議。

    就在人們認(rèn)為2013年即將平靜過(guò)去之時(shí)，12月17日晚，阜外心血管病醫(yī)院張宇清教授率先通過(guò)微信宣布，《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》于《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》在線發(fā)布。

    事實(shí)上，美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）第八次報(bào)告距離2003年JNC7發(fā)布已過(guò)去了十年。可以預(yù)見，這部“十年磨一劍”的JNC8將引起學(xué)界的諸多討論！

    [困惑與分歧]

    JNC8或應(yīng)被稱為專家建議？

    “多個(gè)指南同時(shí)發(fā)布，看起來(lái)很熱鬧，實(shí)際上反映了高血壓監(jiān)測(cè)與治療手段已十分完善的今天，面對(duì)仍未有效控制血壓這一尷尬局面，尚存眾多焦慮與分歧。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王繼光教授直言，這是12月17日讓業(yè)界篤信的“JNC8真的來(lái)了”,以及同期國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)與美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布社區(qū)高血壓管理指南之后，王繼光教授的擔(dān)憂。

    王繼光教授毫不掩飾遺憾，“原本希望JNC8在制定原則與流程上有所創(chuàng)新，希望能夠在分析大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，制定一部完全基于證據(jù)的指南。但分析證據(jù)易，提出建議則很難。”一樣的證據(jù)，可能有不同解讀。最終因是否需提出建議、提出什么建議而陷入不可調(diào)解的分歧。新指南最終未獲任何官方、半官方或民間學(xué)術(shù)組織支持，所有建議也只能說(shuō)是專家建議。

    杜克大學(xué)Eric Peterson教授在同期述評(píng)中強(qiáng)調(diào)，新指南放寬血壓目標(biāo)值是由于之前的嚴(yán)格血壓控制缺乏充分依據(jù)。JNC8與美國(guó)成人膽固醇防止指南（ATP Ⅳ）的推薦形成鮮明對(duì)比：后者摒棄治療目標(biāo)，并對(duì)老年患者推薦更嚴(yán)格的治療；JNC8恰好相反，不僅設(shè)定治療目標(biāo)值，且對(duì)老年患者推薦更為寬松的降壓目標(biāo)。這將會(huì)引起一些爭(zhēng)論，質(zhì)疑專家組設(shè)定的閾值，希望開展更多研究來(lái)回答未解問(wèn)題。

    張宇清教授告訴記者，鑒于在高血壓隨機(jī)臨床試驗(yàn)的覆蓋面和研究深入程度仍有限，且很多早期臨床試驗(yàn)結(jié)果對(duì)幾十年后變化了的疾病譜的指導(dǎo)價(jià)值如何仍有疑問(wèn)，因此僅基于單一來(lái)源的證據(jù)面對(duì)眾多的臨床問(wèn)題無(wú)法給出明確回答，受限于JNC8制定的框架，專家智慧凝結(jié)無(wú)法充分展示。他坦言；“雖然指南聲稱是要‘為忙碌的臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)’，但鑒于局限性，其價(jià)值非常有限。”

    王繼光教授也補(bǔ)充，“JNC8本身仍將具有廣泛的文獻(xiàn)影響力。但新指南能在多大程度上最終影響美國(guó)乃至全世界高血壓管理實(shí)踐，應(yīng)謹(jǐn)慎看待。”

    為回答起始降壓和降壓目標(biāo)問(wèn)題，JNC8專家組分別提出13條和21條立場(chǎng)聲明。但遺憾的是，在這總共34條聲明中僅有14條聲明的證據(jù)水平是中至高。張宇清教授直言，JNC8雖稱為以循證為基礎(chǔ)，但推薦意見主要還是基于專家共識(shí)。

    在各國(guó)指南亂花漸欲迷人眼的紛擾中，河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授指出，“JNC8是針對(duì)美國(guó)患者而制定，不應(yīng)直接照搬到我國(guó)。我國(guó)臨床仍應(yīng)以我國(guó)高血壓防止指南為依據(jù)開展工作。”

    曾被予以厚望的JNC8

    從2009 年始，JNC8一直是“千呼萬(wàn)喚不出來(lái)”.其間和JNC8相關(guān)的每條消息，都會(huì)吸引眾多簇?fù)碚唑\(chéng)駐足，但每次JNC8“猶抱琵琶半遮面”.

    2012年，美國(guó)國(guó)家心、肺和血液研究所（NHLBI）就曾稱，尤其制定的三大指南呼之欲出：ATP Ⅳ、JNC 8、美國(guó)肥胖管理指南。然而直到今年11月，ATP Ⅳ和肥胖管理指南才姍姍來(lái)遲。

    美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)Sidney Smith教授解釋：“這是因?yàn)橹改细滦璞匈|(zhì)量至上原則，力爭(zhēng)做到嚴(yán)格、切實(shí)指導(dǎo)臨床。”他還勸慰同道，做正確的事情才最重要，有時(shí)候等待未必是壞事。

    讓張宇清教授比較推崇的是，新指南根據(jù)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所頒布的臨床指南制定規(guī)范要求而撰寫，前期對(duì)大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了回顧，包括多學(xué)科專家的共同參與。

    英國(guó)英國(guó)達(dá)特茅斯衛(wèi)生政策與臨床實(shí)踐研究所Harold C. Sox教授強(qiáng)調(diào)，指南修訂程序非常嚴(yán)謹(jǐn)和透明。面對(duì)新指南評(píng)審的擔(dān)憂，JNC8通過(guò)向任何質(zhì)疑人士提供指南評(píng)審和修訂過(guò)程的報(bào)告正面回應(yīng)了諸多問(wèn)題。是否需中立第三方對(duì)修訂過(guò)程進(jìn)行管理有待討論，但專家組決定公開評(píng)審過(guò)程并接受監(jiān)督的做法對(duì)其他指南制定作出表率。

    張宇清教授解釋，專家組對(duì)1966-2009年超過(guò)100例的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，嚴(yán)格按照事先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)衡量證據(jù)質(zhì)量和水平。指南完成初稿后邀請(qǐng)多領(lǐng)域?qū)＜易鞒鲈u(píng)閱和審核，因此新指南的整體科學(xué)性有重要優(yōu)勢(shì)。

    “這也是即使在NHLBI撤出指南編撰以及在無(wú)其他專業(yè)學(xué)會(huì)參與情況下，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表該指南的關(guān)鍵所在。”《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》主編Howard Bauchner教授毫不避諱，“可以預(yù)見，新指南將引起學(xué)界爭(zhēng)論。”