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    胃癌是全世界第4大常見癌癥及第2大癌癥致死原因，我國男性及女性胃癌死亡率均高于世界平均水平。2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。隨著腫瘤生長、增殖等分子機制的明確和分子靶向藥物研究的迅速發(fā)展，尋找可預測腫瘤治療效果及患者預后等的分子標志物日趨重要。
 

    一項國際多中心、隨機對照、Ⅲ期臨床研究，即ToGA研究結果顯示，化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療可顯著延長進展期胃癌患者生存期，基于這一結果，2010年歐洲藥品管理局（EMA）及美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）先后批準化療聯(lián)合使用曲妥珠單抗治療人表皮生長因子受體2（HER2）陽性胃及胃食管交界處癌（以下簡稱胃癌）患者，我國衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱衛(wèi)生計生委）發(fā)布的《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》規(guī)定，對HER2陽性的晚期胃癌患者，可考慮在化療基礎上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。由此可見，組織標本的病理檢測報告還應提供HER2檢測結果，檢測準確性是胃癌HER2靶向治療患者篩選和療效預測的前提。

    1、胃癌和乳腺癌中HER2檢測方法的比較

    胃癌中HER2檢測的標本制作過程、染色方法及檢測試劑和乳腺癌是相同的，判斷方法也大致和乳腺癌使用的標準相同，但需要注意以下幾點。

    第一，乳腺癌HER2表達是依據(jù)美國臨床腫瘤學會/美國病理學家學會（ASCO/CAP）指南規(guī)定的標準進行判讀，而胃癌則是依據(jù)該指南之前的乳腺癌判讀標準（FDA標準）進行判斷，采用10％的截斷值。

    第二，胃癌和乳腺癌HER2表達模式不同（圖1），乳腺癌中過度表達的Her-2蛋白定位于完整的細胞膜，而胃癌中，主要在癌細胞側面膜或底側膜（即U型）表達，腔面膜可不表達。
 

    第三，由于胃癌的腫瘤異質(zhì)性較乳腺癌更常見，胃癌的內(nèi)鏡活檢標本的判讀標準取消了細胞陽性百分比的截斷值，只是手術標本采用10％的截斷值標準，而乳腺癌穿刺活檢標本的判斷標準與手術標本相同。

    第四，胃癌主張首先使用免疫組織化學染色（IHC）方法進行檢測，而乳腺癌沒有強調(diào)IHC或熒光原位雜交方法（FISH或雙色銀增強原位雜交，DSISH）哪種先行，因此，需要建立符合胃癌特性的HER2檢測流程和判讀標準。

    2、HER2檢測流程

    作為篩選HER2分子靶向治療適應癥的初次檢測，建議首先使用IHC方法，這是因為胃癌本身的異質(zhì)性及腫瘤內(nèi)HER2表達的異質(zhì)性都很強，IHC較FISH（或DSISH）更易掌握腫瘤總體情況。當判斷結果為2＋時，須FISH（或DSISH）重新檢測。將判斷為3＋或2＋/FISH（或DSISH）陽性[HER2/17號染色體拷貝數(shù)（CEP17）≥2.0]的病例作為曲妥珠單抗治療對象（圖2）。
 

    3、HER2檢測樣本的制備和選擇

    檢測標本可選用腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的手術切除及活檢標本，內(nèi)鏡取活檢標本時應避開潰瘍底等肉芽組織和壞死組織，分別在腫瘤的不同處鉗取較通常情況稍微多的組織（如果可能取6~8塊），在可能的情況下用放大內(nèi)鏡觀察，判斷**狀癌或高中分化管狀腺癌，以便有的放矢地取活檢。

    對于難以得到新生癌組織的復發(fā)性胃癌，可檢測既往手術或活檢時的原發(fā)灶組織蠟塊，不宜使用保存6周以上的未染色切片；由具有認證資質(zhì)的病理科醫(yī)生通過既往HE染色結果篩選癌組織，尤其是高-中分化腺癌的組織蠟塊，并與癌周組織同時切片待用。

    IHC及FISH（或DSISH）的最適組織厚度均為3~4μm，盡可能選擇IHC染色陽性部分進行檢測；由于組織固定條件不同，未必所有標本都適合做FISH（或DSISH）檢測。

    手術切除標本離體后應在20~30分鐘內(nèi)進行切開、固定，活檢組織應立即固定，固定液宜選用10%中性福爾馬林，體積應為組織體積的10倍，不宜用微波快速固定組織。

    手術切除標本固定時間以6~48小時為宜，而活檢標本根據(jù)樣本大小而定（固定液浸透效力為1mm/hr）；應注意固定充分和脫水徹底，石蠟熔點≤60°C，避免長時間置于融化石蠟中。

    4、HER2檢測結果的判讀

    IHC判讀標準陽性結果判斷根據(jù)細胞膜U型著色及染色強度進行，判斷手術標本選用10%截斷值（著色腫瘤細胞＞10%為陽性）；內(nèi)鏡活檢標本判斷不用設定細胞陽性比例截斷值，確認5個以上成簇的陽性癌細胞即可判斷HER2陽性。

    染色強度的評價常具有主觀性，羅斯考夫（Rüschoff）等建議在不同顯微鏡放大倍數(shù)下評價細胞膜著色強度。低倍鏡（×2.5或×5）下膜染色清晰可見，為3＋；中倍鏡（×10或×20）下膜染色較明顯，為2＋；高倍鏡（×40）下膜染色隱約可見，為1＋；細胞核著色的細胞不做評價，或建議FISH（或DSISH）檢測（圖3）。
 

    FISH或DSISH判讀標準對臨界病例或“疑難”病例，應行FISH或DSISH驗證，因DSISH與FISH方法相比，具有符合率高、成本低、標本可長期保存、明場下可觀察形態(tài)、可自動化染色等特點，目前被國內(nèi)外許多檢測機構采用。2011年中華醫(yī)學會《胃癌HER2檢測指南》中推薦使用IHC結合FISH或DSISH檢測。

    判讀方法及標準為計數(shù)至少20個腫瘤細胞核中HER2基因拷貝數(shù)與CEP17的比值。

    結果判斷標準為：①HER2信號總數(shù)與CEP17信號總數(shù)比值≥2.2，為HER2基因擴增；②兩信號比值＜1.8，為無基因擴增；③比值介于1.8~2.2之間要再計數(shù)20個細胞核中信號或更換分析人員重新計數(shù)。

    如果計數(shù)40個癌細胞，比值＞2.0判讀為陽性，比值＜2.0則為陰性。在檢測報告中應注明兩信號的平均值，如果每個腫瘤細胞CEP17信號≥3，則定義為17號染色體多倍體，也應注明。

    5、HER2檢測的質(zhì)量控制

    在此，我們建議由經(jīng)培訓并獲資格認證的病理醫(yī)生分析胃癌HER2檢測結果，所有檢測實驗室須采用經(jīng)認證的流程進行管理，除內(nèi)部質(zhì)控計劃外，還應積極參與外部質(zhì)控來驗證檢測能力。胃癌HER2檢測的外部質(zhì)控由英國外部質(zhì)量評估中心、北歐國家免疫組織化學質(zhì)量控制和我國衛(wèi)生計生委病理質(zhì)控評價中心等進行。

    隨著胃癌分子生物學研究的不斷進展，靶向治療已成為胃癌個體化治療的重點，規(guī)范化的診斷可以幫助胃癌患者及早地確診疾病，開展個體化治療；美國**綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）中國版《胃癌臨床實踐指南2011年第1版》已明確規(guī)定，對于擬采用曲妥珠單抗進行治療的胃癌患者，需要進行IHC和（或）FISH（或其他原位雜交方法）檢測HER2表達狀況，胃癌HER2檢測的規(guī)范化和標準化有助于提高胃癌個體化治療的效率。

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