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　　2型糖尿病患者降血糖的3個(gè)目的是——治療高血糖的癥狀、預(yù)防有癥狀的高血糖及減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管部門批準(zhǔn)降糖藥物上市的原因是它們能預(yù)防及治療高血糖。目前，美國食品與藥品管理局( FDA)要求制藥公司證明他們的降糖藥不會(huì)增加患者心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。然而，當(dāng)前還不需要提供藥品在降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面的安全性證據(jù)。

　　無癥狀的2型糖尿病患者應(yīng)用降糖藥可以獲益嗎？目前這還不確定，雖然大量入選上萬病例的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，不管用何種方式，降低血糖可降低糖尿病微血管與心血管并發(fā)癥。且對(duì)照試驗(yàn)已顯示，與其他藥物相比，降糖藥在這一點(diǎn)并沒有更多的優(yōu)勢(shì)。來自英國前瞻性糖尿病研究( the UK Prospective Diabetes Study)的患者長期隨訪的數(shù)據(jù)提示，預(yù)防高血糖癥狀可能減少了心血管并發(fā)癥的發(fā)生。但該研究也存在不確定性，對(duì)某些患者并不一定適用。比如他們雖然有發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但他們已戒煙、服用低劑量阿司匹林、標(biāo)準(zhǔn)劑量或高劑量他汀類藥物并采取抗高血壓治療，這樣就不能判定是否是降糖藥發(fā)揮的作用。殘留的其他影響因素可能太小，不足以判定昂貴的、應(yīng)用不便的、有風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥是否可單獨(dú)作為特殊藥物的選擇。因此，對(duì)無癥狀的2型糖尿病患者來說，應(yīng)用降糖藥最明確的作用就是預(yù)防有癥狀的高血糖癥。

　　既然我們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)降糖藥物的作用，那么該如何選擇降糖藥呢？在缺乏任何清晰的跡象表明一種藥物比另一種好的情況下，只能靠不利因素排除，包括治療成本、支出費(fèi)用、管理不便及副作用。盡管某些嚴(yán)重的不良事件很少見，但在做出決定時(shí)仍然具有重要的作用，特別是患者存在風(fēng)險(xiǎn)但無法立即判定或者不良事件非常嚴(yán)重甚至致命時(shí)。

　　胰腺炎與胰腺癌具有高發(fā)病率和死亡率，合并肥胖和糖尿病的患者具有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且與高甘油三酯血癥及膽囊疾病等代謝紊亂性疾病有關(guān)。

　　據(jù)估計(jì)，二甲雙胍能降低24%的胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；磺脲類及胰島素具有增加胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)性分別為70%（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）和59% （沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。但是這些數(shù)據(jù)來自具有嚴(yán)重局限性的觀測性研究，其中可能存在相反的混雜因素。其他因素，比如對(duì)危險(xiǎn)因素的判斷不全面及存在與癌癥相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素（比如年齡），極有可能把上述觀察性分析的結(jié)果歸罪于降糖藥。

　　正如Cohen與其他人所提到的，基于胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)的治療與胰腺炎和胰腺癌之間存在引人注意的生物學(xué)聯(lián)系。根據(jù)浮出的數(shù)據(jù)，監(jiān)管部門已經(jīng)在藥品說明書上增加了警告。

　　觀測研究及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)基于GLP-1的治療與胰腺炎和胰腺癌之間沒有顯著的相關(guān)性。然而，諸多因素給這些證據(jù)的可靠性帶來不確定性。觀測研究缺乏足夠多的長期應(yīng)用該類藥物的患者，也沒有足夠多的已完全確定為胰腺炎與胰腺癌的病例。嚴(yán)格入選患者、聯(lián)合干預(yù)、對(duì)照試驗(yàn)也會(huì)影響這些藥物試驗(yàn)的結(jié)果。最近公布的一項(xiàng)基于美國官方數(shù)據(jù)庫的大范圍病例對(duì)照研究結(jié)果顯示：在去除了重要的混雜因素后，以基于GLP-1治療的患者患胰腺炎的住院率呈雙倍增加?？傊贕LP-1的治療可以引起胰腺炎與胰腺癌的說法似乎是可信的，但是其因果關(guān)系尚未確定。

　　共享決策工具就支持這一過程。患者必須認(rèn)真考慮他們對(duì)糖尿病并發(fā)癥的易感性及藥物副作用，并根據(jù)他們的預(yù)期壽命來考慮他們的個(gè)人情況、糖尿病并發(fā)癥及胰腺炎與胰腺癌危險(xiǎn)因素的家族史。他們還需要考慮能否耐受藥物副作用（比如低血糖及藥物引起的體重改變）。經(jīng)過慎重考慮后，大多數(shù)患者與臨床醫(yī)生可能都會(huì)選擇拒絕基于GLP-1的治療藥物，或者避免在疾病早期單獨(dú)應(yīng)用或長期使用。

　　粉飾這些討論結(jié)果可能涉及**現(xiàn)象。因此，已公布的關(guān)于藥品安全的言論及專家的觀點(diǎn)，特別是來自那些跟藥品生產(chǎn)商有經(jīng)濟(jì)關(guān)聯(lián)的人，常常是不可信的。

　　過去的20年，大的制藥公司的表現(xiàn)較差，他們掩蓋安全信息，扭曲證據(jù)，夸贊其產(chǎn)品，并攻擊提出質(zhì)疑的人。調(diào)查部門、監(jiān)管部門及那些提倡將藥品安全詳細(xì)化的工作常常不被認(rèn)可，甚至?xí)惠p視。如此的工作使我們降低了對(duì)新藥的期望，在開處方時(shí)考慮更周全，這樣才能使患者的利益最大化。降糖藥的療效應(yīng)由***于生產(chǎn)廠商的其他部門測試，所有研究及所有藥物試驗(yàn)階段的所有數(shù)據(jù)都應(yīng)對(duì)監(jiān)管部門及科學(xué)與安全部門公開。同樣的，**與民眾社會(huì)活動(dòng)者都應(yīng)盡自己的責(zé)任保護(hù)最脆弱群體的健康。

　　那么，臨床醫(yī)生如何與患者一起決定藥物治療方案，既考慮到已獲得的證據(jù)又顧及患者的自身情況呢？