原發(fā)性高血壓患者的麻醉術(shù)前談話攻略
2018-10-25 10:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責任編輯：點滴管
[導讀] ACC/AHA2002年發(fā)表的指南說，輕中度高血壓（不高于180/110mmHg）可進行手術(shù)，因它不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險，但嚴重高血壓患者（高于180/110mmHg）建議推遲擇期手術(shù)，除急診外應爭取時間控制血壓。
我國高血壓患者已增至1.6億，并以每年350萬人的速度增長，高血壓的總患病率已高達13.6%。隨著人口的老齡化，老年高血壓患者手術(shù)的比例也隨之攀升，這給手術(shù)麻醉帶來一定困難。擇期手術(shù)的高血壓患者可以調(diào)控血壓至一定水平再手術(shù)，而對于急診手術(shù)或者頑固性高血壓患者呢？高血壓的圍術(shù)期風險管理成為麻醉醫(yī)生必須面對的重要問題和難題。
科室小李醫(yī)生在談話間和病人家屬杠上了，談話陷入僵局。
我過去了解下情況：患者女，53歲，農(nóng)民，因“膽囊結(jié)石”入院擬行LC手術(shù)，既往有高血壓病史數(shù)年，一直口服硝苯地平緩釋片降壓，手術(shù)日晨因禁食禁飲未服藥，入室后血壓160/90mmHg，小李醫(yī)生覺得患者血壓未控制好，要求暫停手術(shù)，患者家屬拒絕要求按照預定計劃手術(shù)，兩方發(fā)生口角……
首先，我勸慰雙方先冷靜下來，將小李醫(yī)生勸走，自己先表明身份（科室副主任及小李醫(yī)生上級醫(yī)生）和家屬寒暄起來，患者家屬是患者長子，對高血壓疾病有一定了解，患者藥物都是其購買，也督促母親服用，服藥依從性高，況且舒張壓90mmHg，麻醉危險性與一般患者相仿。但仍不能掉以輕心。
“您母親患高血壓18年了，長期服用降壓藥，血壓控制一般，血管硬化并斑塊形成，如術(shù)中血壓波動較大，血管容易破裂出血，斑塊脫落容易發(fā)生栓塞，長期高血壓還會對心腦腎眼等重要臟器有損害，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中CO2氣腹也會對呼吸循環(huán)有一定影響，麻醉風險更大，綜合以上，基于對您母親負責的情況我們醫(yī)生才會和您重新談話，希望您理解?！?br />
患者兒子沉吟片刻：“那今天確實不能做嗎？”
我說：“也不完全是，這樣，我進去看看老太太情況，用點鎮(zhèn)靜藥，如果血壓降下來了OK，實在降不下來就暫停手術(shù)調(diào)控一下如何？”
患者家屬欣然接受：“我們也不是不講道理的人，那個醫(yī)生要是和您一樣和我們談也不至于這樣，辛苦醫(yī)生了……”
***2mg緩慢靜注后，患者血壓開始下降，慢慢竟正常了。130/85mmHg，手術(shù)順利進行，術(shù)畢送ICU繼續(xù)觀察。
對于高血壓患者是否要推遲手術(shù)目前尚無定論，有專家指出：因無大樣本RCT研究，術(shù)前高血壓與圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的關(guān)系和發(fā)生率尚不清楚。ACC/AHA2002年發(fā)表的指南說，輕中度高血壓（不高于180/110mmHg）可進行手術(shù)，因它不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險，但嚴重高血壓患者（高于180/110mmHg）建議推遲擇期手術(shù)，除急診外應爭取時間控制血壓。推遲手術(shù)只有兩個理由：1.推遲手術(shù)可以改善高血壓的靶器官損害；2.高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估，以利于患者治療，但高血壓對靶器官的損害包括缺血性心臟病、心力衰竭、腎病和腦血管疾病，仍是圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的預測因子，值得麻醉醫(yī)師關(guān)注。
高血壓患者的麻醉危險性主要與重要臟器損害有關(guān)，談話一定要考慮以下因素：
1，手術(shù)部位種類以及手術(shù)時間。
2，高血壓程度：輕度高血壓（舒張壓低于100mmHg）麻醉風險危險性與一般患者相仿，中度高血壓（舒張壓100——115mmHg）有一定的麻醉危險性，重度高血壓（舒張壓持續(xù)115mmHg以上）麻醉危險性較大，如有充裕時間進行術(shù)前準備，在控制血壓水平的同時，應對高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進行治療和糾正。如心律失常的控制、血糖水平的控制、酸堿和離子失衡的糾正、肺部感染的控制、心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制以及肝腎功能的保護和改善。對于合并心力衰竭者，手術(shù)前應盡力糾正心衰改善心功能。
3，高血壓病期和進展情況：高血壓病期愈長重要臟器愈易受累，麻醉危險性愈大，高血壓病期雖短，但進展迅速者即所謂急進型高血壓，早期就可發(fā)現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大，一定要明確告知風險，必要時推遲手術(shù)或者拒絕麻醉。
4，麻醉者的技術(shù)水平和相應設(shè)備條件等，這就和硬件軟件都相關(guān)，麻醉者的經(jīng)驗及藥品設(shè)備監(jiān)測手段等相關(guān)。但麻醉者是否具有處理高血壓患者的臨床經(jīng)驗是衡量麻醉和手術(shù)風險的主要因素。
5，權(quán)衡立即手術(shù)的危險性與延期手術(shù)的危險性，如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)則血壓高低不應成為立即麻醉手術(shù)的障礙。反之如手術(shù)并非緊急而血壓嚴重高于正常，出現(xiàn)所謂“高血壓危象”，則應先控制血壓然后再決定是否手術(shù)。
6，患者及家屬受教育程度和對高血壓疾病的認知了解也部分影響談話進展和結(jié)果。對于基層醫(yī)院的廣大農(nóng)民患者來說，一個通俗的舉例打比方可能比生硬拗口的醫(yī)學名詞更容易讓人接受。
總之在**物、方法、設(shè)備、監(jiān)測條件以及處理高血壓藥物均有重大進展的今天，不宜再根據(jù)血壓高低來決定手術(shù)是否應立即施行還是延期施行，但仍應綜合考慮患者情況，做好充分準備，防止不必要的意外。
術(shù)前談話的一些攻略：
術(shù)前訪視時麻醉談話盡量避免**患者，減少恐懼緊張焦慮，必要時術(shù)前一日晚藥物鎮(zhèn)靜。
建議降壓藥用至手術(shù)日晨，但是對于ARB、ACEI類需要停藥一天，以免術(shù)中血壓低。
交代原發(fā)性高血壓圍術(shù)期常見并發(fā)癥，包括：心腦血管意外——心律失常、心力衰竭、肺水腫、心梗、猝死、腦缺血、腦梗死、卒中、急性腦水腫以及腎衰竭等，需要向患者及家屬或授權(quán)人詳細說明這些風險性。
麻醉監(jiān)測手段增加如橈動脈穿刺測壓、中心靜脈壓及肺動脈楔壓等，但也有一定風險。
術(shù)后視病情可能需要進ICU繼續(xù)觀察，全麻患者延遲拔管等。
科室小李醫(yī)生在談話間和病人家屬杠上了，談話陷入僵局。
我過去了解下情況：患者女，53歲，農(nóng)民，因“膽囊結(jié)石”入院擬行LC手術(shù)，既往有高血壓病史數(shù)年，一直口服硝苯地平緩釋片降壓，手術(shù)日晨因禁食禁飲未服藥，入室后血壓160/90mmHg，小李醫(yī)生覺得患者血壓未控制好，要求暫停手術(shù)，患者家屬拒絕要求按照預定計劃手術(shù)，兩方發(fā)生口角……
首先，我勸慰雙方先冷靜下來，將小李醫(yī)生勸走，自己先表明身份（科室副主任及小李醫(yī)生上級醫(yī)生）和家屬寒暄起來，患者家屬是患者長子，對高血壓疾病有一定了解，患者藥物都是其購買，也督促母親服用，服藥依從性高，況且舒張壓90mmHg，麻醉危險性與一般患者相仿。但仍不能掉以輕心。
“您母親患高血壓18年了，長期服用降壓藥，血壓控制一般，血管硬化并斑塊形成，如術(shù)中血壓波動較大，血管容易破裂出血，斑塊脫落容易發(fā)生栓塞，長期高血壓還會對心腦腎眼等重要臟器有損害，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中CO2氣腹也會對呼吸循環(huán)有一定影響，麻醉風險更大，綜合以上，基于對您母親負責的情況我們醫(yī)生才會和您重新談話，希望您理解?！?br />
患者兒子沉吟片刻：“那今天確實不能做嗎？”
我說：“也不完全是，這樣，我進去看看老太太情況，用點鎮(zhèn)靜藥，如果血壓降下來了OK，實在降不下來就暫停手術(shù)調(diào)控一下如何？”
患者家屬欣然接受：“我們也不是不講道理的人，那個醫(yī)生要是和您一樣和我們談也不至于這樣，辛苦醫(yī)生了……”
***2mg緩慢靜注后，患者血壓開始下降，慢慢竟正常了。130/85mmHg，手術(shù)順利進行，術(shù)畢送ICU繼續(xù)觀察。
對于高血壓患者是否要推遲手術(shù)目前尚無定論，有專家指出：因無大樣本RCT研究，術(shù)前高血壓與圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的關(guān)系和發(fā)生率尚不清楚。ACC/AHA2002年發(fā)表的指南說，輕中度高血壓（不高于180/110mmHg）可進行手術(shù)，因它不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險，但嚴重高血壓患者（高于180/110mmHg）建議推遲擇期手術(shù)，除急診外應爭取時間控制血壓。推遲手術(shù)只有兩個理由：1.推遲手術(shù)可以改善高血壓的靶器官損害；2.高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估，以利于患者治療，但高血壓對靶器官的損害包括缺血性心臟病、心力衰竭、腎病和腦血管疾病，仍是圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的預測因子，值得麻醉醫(yī)師關(guān)注。
高血壓患者的麻醉危險性主要與重要臟器損害有關(guān)，談話一定要考慮以下因素：
1，手術(shù)部位種類以及手術(shù)時間。
2，高血壓程度：輕度高血壓（舒張壓低于100mmHg）麻醉風險危險性與一般患者相仿，中度高血壓（舒張壓100——115mmHg）有一定的麻醉危險性，重度高血壓（舒張壓持續(xù)115mmHg以上）麻醉危險性較大，如有充裕時間進行術(shù)前準備，在控制血壓水平的同時，應對高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進行治療和糾正。如心律失常的控制、血糖水平的控制、酸堿和離子失衡的糾正、肺部感染的控制、心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制以及肝腎功能的保護和改善。對于合并心力衰竭者，手術(shù)前應盡力糾正心衰改善心功能。
3，高血壓病期和進展情況：高血壓病期愈長重要臟器愈易受累，麻醉危險性愈大，高血壓病期雖短，但進展迅速者即所謂急進型高血壓，早期就可發(fā)現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大，一定要明確告知風險，必要時推遲手術(shù)或者拒絕麻醉。
4，麻醉者的技術(shù)水平和相應設(shè)備條件等，這就和硬件軟件都相關(guān)，麻醉者的經(jīng)驗及藥品設(shè)備監(jiān)測手段等相關(guān)。但麻醉者是否具有處理高血壓患者的臨床經(jīng)驗是衡量麻醉和手術(shù)風險的主要因素。
5，權(quán)衡立即手術(shù)的危險性與延期手術(shù)的危險性，如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)則血壓高低不應成為立即麻醉手術(shù)的障礙。反之如手術(shù)并非緊急而血壓嚴重高于正常，出現(xiàn)所謂“高血壓危象”，則應先控制血壓然后再決定是否手術(shù)。
6，患者及家屬受教育程度和對高血壓疾病的認知了解也部分影響談話進展和結(jié)果。對于基層醫(yī)院的廣大農(nóng)民患者來說，一個通俗的舉例打比方可能比生硬拗口的醫(yī)學名詞更容易讓人接受。
總之在**物、方法、設(shè)備、監(jiān)測條件以及處理高血壓藥物均有重大進展的今天，不宜再根據(jù)血壓高低來決定手術(shù)是否應立即施行還是延期施行，但仍應綜合考慮患者情況，做好充分準備，防止不必要的意外。
術(shù)前談話的一些攻略：
術(shù)前訪視時麻醉談話盡量避免**患者，減少恐懼緊張焦慮，必要時術(shù)前一日晚藥物鎮(zhèn)靜。
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交代原發(fā)性高血壓圍術(shù)期常見并發(fā)癥，包括：心腦血管意外——心律失常、心力衰竭、肺水腫、心梗、猝死、腦缺血、腦梗死、卒中、急性腦水腫以及腎衰竭等，需要向患者及家屬或授權(quán)人詳細說明這些風險性。
麻醉監(jiān)測手段增加如橈動脈穿刺測壓、中心靜脈壓及肺動脈楔壓等，但也有一定風險。
術(shù)后視病情可能需要進ICU繼續(xù)觀察，全麻患者延遲拔管等。
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