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合并有急性腎功能衰竭的外科危重病人其能量消耗量是增高的,上述代謝與內(nèi)環(huán)境素亂及水分與蛋白質(zhì)攝入量受限,使病人很快出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良以及進(jìn)行性衰竭,并使感染性并發(fā)癥與死亡率增加。
隨著血液凈化技術(shù)的推廣與改進(jìn)(血透與血濾),ARF病人的有效的營(yíng)養(yǎng)支持成為可能。臨床資料表明,蛋白質(zhì)的補(bǔ)充及合理的營(yíng)養(yǎng)支持,有助于腎皮質(zhì)細(xì)胞的恢復(fù),增加腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量,從而加快腎臟功能的恢復(fù)。此外,氮及能量的補(bǔ)充減少了機(jī)體蛋白質(zhì)的分解,使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)得到改善腎功能衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)注意以下特點(diǎn)
(1)不同疾病狀態(tài)的能量消耗量不同,間接測(cè)能儀可使能量供給達(dá)到較理想水平及實(shí)現(xiàn)個(gè)體化,一般可在25~30kcal/(kgd),但有學(xué)者推薦此類病人能量供給在75%TEE即可。亦有認(rèn)為,對(duì)透析病人可按30~35keal/(kg:d)補(bǔ)充能量。
(2)提供糖、脂雙能源非蛋白質(zhì)熱量。臨床研究顯示,腎功能下降(如cRF病人)時(shí),機(jī)體對(duì)外源性脂肪的清除率并未降低,表明對(duì)其有較好的耐受力。MCT/LCT乳劑血漿清除快,對(duì)糖代謝干擾小,但在其它方面并未顯示出更大的優(yōu)勢(shì)。此外,血濾或透析同時(shí)輸注脂肪乳劑,對(duì)于濾膜及透析效果并無(wú)影響。腎移植術(shù)后病人,創(chuàng)傷與大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用使葡萄糖耐量下降,血糖升高,甚至出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病,故應(yīng)適當(dāng)限制碳水化合物入量。此外,糖皮質(zhì)激素與環(huán)孢菌素A的作用可使血脂尤其是膽固醇升高。n-3聚不飽和脂肪酸有降低炎癥反應(yīng),提高移植物存活率作用。由于腎功能衰竭時(shí)合并水潴留,需限制液體入量,故提供20%~30%的脂肪乳劑具有小體積提供高能量的優(yōu)點(diǎn),尤其是對(duì)于非透析的不能耐受較大容量TPN液的ARF病人,可提高其能量的補(bǔ)充量。脂肪乳劑的補(bǔ)充量可達(dá)40%~50%。鑒于腎衰時(shí)脂肪清除能力下降,輸注脂肪乳劑時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血脂代謝方面的監(jiān)測(cè)。
(3)在腎功能衰竭及應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量也是增加的,但由于腎臟排泄障礙限制了蛋白的補(bǔ)充。目前認(rèn)為增加氮源的補(bǔ)充量有助于減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解及改善腎功能。特別是對(duì)于接受血透與血濾的病人蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/(kg·d[1.5~1.8g/(kg:d)]才可達(dá)到氮平衡狀態(tài)。但具體應(yīng)根據(jù)代謝情況而定。未進(jìn)行透析或血濾的病人應(yīng)限制蛋白的入量,以免加重氮質(zhì)血癥。在氮源的選擇上,普遍認(rèn)為以補(bǔ)充必需氨基酸為主,以及酮類似物等。因?yàn)閮?nèi)源性的氮可由酮類似物經(jīng)轉(zhuǎn)氨作用合成非必需氨基酸而減少體內(nèi)氮的積蓄。近年來(lái)亦有研究認(rèn)為,輸注氨基酸液中必需氨基酸與非必需氨基酸的組份對(duì)于腎功能衰竭的預(yù)后并無(wú)明顯影響。此外,氨基酸、葡萄糖、維生素與微量元素均可通過(guò)透析膜而部分濾出。持續(xù)血液濾過(guò)時(shí)氨基酸丟失約10~15g/(kg·d),≤30g/d,無(wú)糖透析時(shí)有少量葡萄糖丟失,而使用含糖透析液時(shí),約35%~40%的葡萄糖被吸收入體內(nèi)。脂肪與整蛋白不被濾出,維生素與微量元素的丟失量尚不清楚。所以,應(yīng)根據(jù)透析的具體情況,確定提供的營(yíng)養(yǎng)素種類及用量。
(4)補(bǔ)充高濃度的葡萄糖液、氨基酸液與脂肪乳劑,從而減少營(yíng)養(yǎng)液的總量,以免加重水中毒。
(5)控制鈉、鉀、鎂、磷的補(bǔ)充,應(yīng)注意在補(bǔ)充能量及胰島素、糾正酸中毒后可使其向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)而使血漿濃度降低。腎功能衰竭,尤其是CRF,調(diào)節(jié)鈣磷代謝的維生素D在腎臟的活化過(guò)程受影響,從而影響體內(nèi)的鈣磷代謝,引起骨鈣丟失,故應(yīng)注意鈣與維生素D的補(bǔ)充。尤腎移植術(shù)后,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使鈣的吸收減少、排出增加,有認(rèn)為此類病人每日鈣的入量應(yīng)達(dá)800~1200 mgo ARF病人PN支持中,水、電解質(zhì)與酸堿平衡的監(jiān)測(cè)是非常重要的。
(6)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī):應(yīng)在血濾或血透治療使尿毒癥癥狀控制后開(kāi)始。