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鑒于心功能不全病人常合并有營養(yǎng)不良,并影響著手術(shù)的成功與預(yù)后,故圍手術(shù)期給予恰當?shù)臓I養(yǎng)支持有助于維持病人的營養(yǎng)狀況,改善代謝水平以及維持體內(nèi)各種營養(yǎng)素的平衡與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,支持臟器功能,從而提高機體對手術(shù)打擊的承受力,提高恢復(fù)質(zhì)量。在營養(yǎng)支持中應(yīng)注意以下特點
(1)對合并有營養(yǎng)不良的心衰病人,術(shù)前宜開始短時期的營養(yǎng)支持。合并貧血及低蛋白血癥者宜分次少量補充,但并不強調(diào)達到較高水平。
(2)限制能量與營養(yǎng)素的供給量,使之維持于較低水平。盡管心衰及創(chuàng)傷后代謝率升高,但并不像其它病人那么高,這可能與活動減少或受限制有關(guān);此外,對于心功能不全病人,液體輸入過多,或滲透壓與營養(yǎng)素濃度較高,均可增加血容量,進而加重心臟負荷,心功能較差者尤為重要。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)補充不當亦血容量增加留等而加重心衰。因此,對心功能不全病人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)從較低能量負荷開始,酌情增長,以維持基礎(chǔ)代謝及臟器結(jié)構(gòu)與功能,尤其在術(shù)后早期(1周~10天左右)并不強調(diào)達到氮平衡或正氮平衡狀
(3)營養(yǎng)支持途徑的選擇:術(shù)后早期多數(shù)病人仍以PN支持為主。因為心功能衰竭時胃腸道粘膜缺血淤血與組織水腫,功能降低,消化腺分泌減少,從而使胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收能力下降,一些病人因腸蠕動減弱,而出現(xiàn)腹脹,以及人工通氣支持等均使EN受到限制。亦有體外循環(huán)后并發(fā)“缺血性胰腺炎”的報告。因此,心衰及術(shù)后早期宜選擇胃腸外途徑給予營養(yǎng)支持。隨著心衰糾正及腸功能恢復(fù)過渡到EN或口服飲食,但應(yīng)給予低脂低氮營養(yǎng)食品。
(4)控制液體入量:容量負荷過高可加重心臟負擔,引起心衰及肺水腫;血容量過低亦可導(dǎo)致循環(huán)衰竭及組織缺氧加重。對于心功能不全病人液體補充量特別是手術(shù)后容量的補充最好以中心靜脈壓(CVP)、血細胞壓積及尿量等監(jiān)測為指導(dǎo)酌情補充。CVP可維持在0.98~1.47kPa,尿量大于30mlh.
(5)營養(yǎng)素的選擇:正常心肌細胞供能的67%來自血液中游離脂肪酸,但在缺氧及酸中毒時,心肌細胞對營養(yǎng)素的適應(yīng)力顯著減弱,過高的脂肪酸可能會加重心肌損害,而葡萄糖利用較好,成為主要的供能底物。TPN支持時,葡萄糖供給量可在150300g/d,脂肪補充25g/d左右,氮量5~10g/d。由于此類病人的液體人量所限,故可選用濃度較高的營養(yǎng)制劑由中心靜脈途徑輸入。如30%~50%葡萄糖溶液,20%~30%脂肪乳劑。同時注意電解質(zhì)(K、Mg)與酸堿平衡的維持及微量元素與維生素的補充,1,6-二磷酸果糖(FDP)是葡萄糖氧化供能的中間產(chǎn)物,在無氧酵解時產(chǎn)生ATP較葡萄糖高出一倍,同時,作為磷酸果糖激酶的激動劑及丙酮酸激酶的輔酶,能促進糖的利用。
此外,還能穩(wěn)定細胞與溶酶體膜,促進紅細胞釋放氧,從而對缺血、缺氧組織,心肌細胞與肝細胞等起保護作用。每日可補充5~10g.