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    胃癌是惡性程度高且發(fā)病率高、死亡率高的腫瘤之一，根據(jù)對(duì)美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)資料的調(diào)查顯示，胃癌的發(fā)病率在65歲時(shí)有明顯的升高趨勢(shì)，且隨著年齡的增加而逐漸增高。

    中國(guó)是胃癌的高發(fā)地區(qū)，死亡率以年均1.3％的速率增高。老年胃癌患者因自身生理特點(diǎn)和特殊的生物學(xué)行為，對(duì)腫瘤的治療提出了極大的考驗(yàn)，而且目前大部分臨床研究的主體并非老年患者，所以老年胃癌的診治一直使腫瘤內(nèi)科醫(yī)師困惑。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的魯智豪醫(yī)生圍繞老年胃癌患者診治中臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)進(jìn)行闡述，以期對(duì)同仁有所借鑒。

    臨床病理特點(diǎn)

    研究者回顧性分析了本院1997~2007年收治的319例老年進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料[《臨床轉(zhuǎn)化腫瘤》（Clin Transl Oncol）10月2日在線發(fā)表]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年胃癌患者病灶部位主要位于近端（56.3%），其余臨床病理特征與國(guó)外報(bào)告類(lèi)似。

    1.發(fā)病部位  國(guó)外報(bào)告顯示老年胃癌常見(jiàn)于遠(yuǎn)端1/3，多部位原發(fā)癌的比例較中青年人增加。

    2.大體類(lèi)型  在進(jìn)展期胃癌中，70%左右為蕈傘型或潰瘍型，但皮革胃的發(fā)生率低于中青年人。

    3.病理類(lèi)型  對(duì)于早期胃癌，老年人的病理類(lèi)型往往是分化較好的，但若為進(jìn)展期胃癌，則與中青年人無(wú)明顯差異。

    4.轉(zhuǎn)移部位  根據(jù)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行的大規(guī)模病理分析顯示，老年患者的腫瘤更易侵及血管，因此轉(zhuǎn)移部位以肝轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，而對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，老年人和中青年人無(wú)明顯差異。

    影響預(yù)后的因素

    哪些因素可影響老年患者預(yù)后？  上述回顧性分析提示，老年進(jìn)展期胃癌患者的中位生存時(shí)間為11.3個(gè)月，體重下降、體能狀況、腫瘤分化程度、轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量、血清乳酸脫氫酶（LDH）水平和姑息化療是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。老年患者的體力狀況及腫瘤消耗對(duì)患者的治療及預(yù)后尤為重要；轉(zhuǎn)移部位數(shù)量越少預(yù)后則越好；血清LDH異常升高對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的預(yù)后預(yù)測(cè)作用優(yōu)于血清癌胚抗原（CEA）。

    多數(shù)研究顯示老年患者的5年生存率略低于中青年人。對(duì)于可切除的胃癌，在分期一致時(shí)，老年患者的根治性切除率低，但總生存卻與中青年人無(wú)明顯差異。對(duì)于晚期胃癌患者，只要患者可耐受，化療均可使其生存期獲益。

    內(nèi)科治療

    如何優(yōu)化治療？  進(jìn)展期胃癌患者的治療是以化療為主的綜合治療，如何進(jìn)行優(yōu)化和實(shí)施是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，上述回顧性分析中納入的患者均是根據(jù)當(dāng)時(shí)國(guó)際研究進(jìn)展、患者臟器功能、對(duì)化療藥物的耐受情況、病灶分布、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行治療的選擇，接受了全身化療、局部治療（包括放療、腹腔或肝動(dòng)脈介入栓塞化療、射頻、伽瑪?shù)?、手術(shù)等）或多種聯(lián)合治療。研究結(jié)果給我們的臨床工作帶來(lái)如下啟示。

    1.化療人群選擇  研究發(fā)現(xiàn)，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）＞70分的患者生存時(shí)間顯著優(yōu)于KPS≤70分的患者（12.9個(gè)月對(duì)3.6個(gè)月，P＜0.001），提示體力狀況好的患者更能從姑息化療中獲益。另外，雖然化療可以使晚期胃癌患者生存期獲益，但進(jìn)一步亞組分析顯示，年齡＞75歲的患者似乎并未能從姑息化療中獲益，但生存期有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。所以，推薦年齡＜75歲的老年晚期胃癌患者首選全身化療，但對(duì)于75歲以上患者，化療的選擇要慎重。

    2.化療方案選擇  目前多項(xiàng)研究推薦化療以聯(lián)合方案為主，三藥聯(lián)合并未能改善患者生存，但隨著近年來(lái)新藥如氟尿嘧啶衍生物卡培他濱、替吉奧（S-1）等的出現(xiàn)，它們應(yīng)用于晚期胃癌一線治療中獲得了與聯(lián)合方案類(lèi)似的療效和生存。該研究中一線治療方案采用單藥者24例（11.3%）、兩藥聯(lián)合方案者125例（58.7%）、三藥聯(lián)合方案者64例（30.0%），生存期分別為18.43個(gè)月、12.0個(gè)月和14.67個(gè)月（P=0.308）。單藥治療組病例以應(yīng)用氟尿嘧啶衍生物為主，雖然病例數(shù)偏少，但使患者獲得了良好的生存效益和溫和的不良反應(yīng)。單藥治療在老年胃癌患者中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。

    3.化療藥物和周期選擇  近年來(lái)，隨著新的化療藥物不斷被研發(fā)，應(yīng)用于臨床研究的方案較多，多項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)顯示，含鉑類(lèi)方案在近期或遠(yuǎn)期療效上均優(yōu)于非鉑類(lèi)方案，其中S-1+順鉑聯(lián)合方案治療后患者中位生存期達(dá)13個(gè)月，明顯優(yōu)于單藥S-1治療。該研究同樣顯示，對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，含鉑類(lèi)方案治療后患者長(zhǎng)期生存優(yōu)于非鉑類(lèi)方案，含順鉑治療組患者中位生存期達(dá)16.23個(gè)月，而不含順鉑方案組僅10.93個(gè)月（P=0.005），該結(jié)果與中青年患者的研究結(jié)果類(lèi)似。因此，含鉑類(lèi)方案能提高老年胃癌患者的生存期。該研究發(fā)現(xiàn)，化療周期＞4能明顯延長(zhǎng)患者生存期（HR=0.448）。所以，對(duì)于能耐受姑息化療的患者，我們推薦化療4個(gè)周期以上。

    4.化療的毒副反應(yīng)  因?yàn)槔夏耆颂厥獾纳?、心理特點(diǎn)，人們普遍擔(dān)心老年胃癌患者的不良反應(yīng)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在所有接受化療的220例老年患者中，分別有46例（20.9%）、10例（4.5%）、12例（5.5%）和7例（3.2%）患者發(fā)生均為Ⅲ~Ⅳ度的中性粒細(xì)胞減低、血小板降低、惡心嘔吐和腹瀉；Ⅲ度周?chē)窠?jīng)病變及手足綜合征各有1例（0.5%）；Ⅲ~Ⅳ度皮膚黏膜反應(yīng)各有4例（1.8%）。一線姑息化療時(shí)12例患者（5.6%）因毒副反應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整；10例（4.7%）患者因不能耐受藥物毒性而中斷治療，藥物相關(guān)性死亡3例（1.3%）。相關(guān)結(jié)果與中青年患者中的不良反應(yīng)相似，這提示，只要我們能合理地實(shí)施化療，老年胃癌患者可以耐受化療的毒副反應(yīng)。

    未來(lái)研究方向

    1.靶向治療  ToGA研究奠定了曲妥珠單抗在人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）過(guò)表達(dá)胃癌患者治療中不可動(dòng)搖的地位，該研究亞組分析顯示：在＜60歲的患者中，曲妥珠單抗聯(lián)合化療并不能給HER-2過(guò)表達(dá)胃癌患者帶來(lái)明顯的生存獲益（HR=0.84）；而在≥60歲的患者中，結(jié)果卻正好相反，曲妥珠單抗聯(lián)合化療有明顯獲益（HR=0.66）。這提示曲妥珠單抗在老年胃癌患者中的良好療效。

    2.維持治療  老年患者各臟器的儲(chǔ)備功能往往較差，且大多數(shù)都合并多種基礎(chǔ)疾病，如心臟、肺、肝腎疾患等老年?。焕夏耆艘话闵钭岳硇圆?，需要家人照顧，心理依賴性強(qiáng)， 但對(duì)生活質(zhì)量的要求相對(duì)較高。所以，相對(duì)中青年胃癌患者，老年患者化療的耐受性較差，更需要安全、有效的維持治療。

    未來(lái)，我們應(yīng)根據(jù)老年胃癌患者的特殊病理學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為，探尋此類(lèi)人群的分子分型，尋找合理、高效的分子藥物靶點(diǎn)，這也成為腫瘤分子靶向治療中亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題，也留下了廣闊的研究空間。

    總之，隨著老年胃癌患者的發(fā)病率持續(xù)升高，只有真正掌握其臨床病理特征和特殊的生物學(xué)行為，才能深入地了解該疾病，才能實(shí)施合理的治療，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。