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    包括冠心?。–HD）和腦血管疾病在內(nèi)的心血管疾病（CVD）目前是全球范圍內(nèi)的首要死亡原因，占總死亡的21.9％，估計(jì)到2030年會增加至26.3％。CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括吸煙、血脂異常、肥胖、糖尿病和高血壓等。在這些危險(xiǎn)因素中，糖尿?。ㄖ饕?型糖尿病，T2DM）與CHD之間的關(guān)系尤為引人關(guān)注。糖尿病患者發(fā)生 CHD的風(fēng)險(xiǎn)要比未患糖尿病者高2-4倍，而CVD占到了糖尿病患者死亡原因的65-75％。

    1 流行病學(xué)資料

    美國弗明漢心血管病流行病基地研究顯示，糖尿病患者與非糖尿病人群比較，在顯性的臨床動脈硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)方面有2-3倍的增加。1999年美國AHA“糖尿病與心血管疾病指南”明確指出了糖尿病是心血管疾病的新概念。2002年美國NECP- ATP III將糖尿病列為CHD的等危癥。

    2004年，《歐洲心臟雜志》發(fā)表了歐洲心臟調(diào)查結(jié)果，通過對來自25個國家110 個研究中心的4,961例急診和擇期入院的CHD患者進(jìn)行血糖篩查發(fā)現(xiàn)，71％的CHD患者合并糖尿病或糖尿病前期。

    2006年中國心臟調(diào)查研究組對我國7個城市52家醫(yī)院3,513例CHD疾病患者進(jìn)行血糖篩查發(fā)現(xiàn)，糖尿病和糖尿病前期者分別占CHD患者總數(shù)的53％和24％，糖代謝異常的總患病率為77％，與西方人中的數(shù)據(jù)相當(dāng)，表明糖代謝異常在CHD患者中普遍存在。

    以上研究結(jié)果說明，糖代謝紊亂（從IFG、IGT到糖尿病等一系列進(jìn)程）與心血管疾病及其預(yù)后有明確的相關(guān)性，提示及時診斷糾正糖代謝紊亂對提高患者生存質(zhì)量和存活率的重要性，促使許多大型前瞻性試驗(yàn)探索干預(yù)糖尿病前期人群血糖，以期減少心血管疾病終點(diǎn)事件。

    2 糖代謝異常導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的機(jī)制

    2.1 氧化應(yīng)激反應(yīng)

    越來越多的試驗(yàn)證據(jù)表明，高血糖產(chǎn)生的氧化應(yīng)激可能與糖尿病及其微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，目前游離人8異前列腺素F2α和血漿硝基絡(luò)氨酸水平已被作為評價(jià)體內(nèi)氧化應(yīng)激程度的標(biāo)志物，二者水平均隨血糖升高而升高。

    2.2炎性反應(yīng)

    炎癥機(jī)制的激活在代謝紊亂所致心血管疾病中發(fā)揮重要作用。炎性因子TNF-α可直接影響胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的級聯(lián)反應(yīng)，引起胰島素抵抗，并促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的釋放，作用于纖溶系統(tǒng)造成血栓形成傾向。炎性因子的升高與炎性細(xì)胞的浸潤，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損害，參與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。

    2.3 內(nèi)皮細(xì)胞受損

    內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂是糖尿病血管并發(fā)癥的基礎(chǔ)，高血糖本身產(chǎn)生有毒性的活性氧簇，大量消耗一氧化氮（NO），消除NO調(diào)節(jié)血管張力的作用，導(dǎo)致大血管血流量下降。高血糖、高胰島素血癥和高血壓是胰島素抵抗的特征。

    3 糖尿病干預(yù)對心血管事件的影響

    英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是針對2型糖尿病患者的里程碑式研究。 UKPDS 34是針對合并超重、肥胖的新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行的研究，共納入1,704 例患者。隨訪10.7年的結(jié)果顯示，二甲雙胍強(qiáng)化治療組與傳統(tǒng)治療組相比，糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件、糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡的危險(xiǎn)均顯著下降。UKPDS 35流行病學(xué)觀察性研究亦提示，反應(yīng)平均血糖的指標(biāo)HbA1c每降低1％，糖尿病相關(guān)死亡就降低21％，心肌梗死降低14％。

    2005年底發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的DCCT試驗(yàn)共納入1,441例患者，隨機(jī)接受強(qiáng)化血糖控制或常規(guī)治療，平均治療時間為6.5年，平均隨訪17年。強(qiáng)化治療組中的31例患者發(fā)生了46次心血管事件，而常規(guī)治療組中的52例患者發(fā)生了98次心血管事件。強(qiáng)化治療組的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降42％，發(fā)生非致死性心梗、卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降57％，提示積極降糖可能減少大血管事件的發(fā)生。

    控制糖尿病心血管危險(xiǎn)行動研究（ACCORD）降糖分支試驗(yàn)共入選10,251例心血管高危2型糖尿病患者，隨機(jī)分配接受強(qiáng)化降糖治療或標(biāo)準(zhǔn)治療。其聯(lián)合主要終點(diǎn)包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管死亡。平均隨訪至3.5年時，強(qiáng)化降糖組共死亡257例，與標(biāo)準(zhǔn)治療組死亡203例相比，每年每千人多死亡3例，該研究被提前終止。

    強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸研究（ADVANCE）共入選11,140例心血管高危的2型糖尿病患者，意在觀察強(qiáng)化降糖治療與依據(jù)指南的標(biāo)準(zhǔn)治療對主要血管事件和微血管事件的影響。結(jié)果顯示，強(qiáng)化降糖治療并未增加全因或心血管病死率，其血管事件復(fù)合終點(diǎn)的降低主要源自腎臟并發(fā)癥（微血管疾?。┌l(fā)生率的下降，而主要大血管事件卻未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減少。

    退伍軍人糖尿病研究（VADT）是一項(xiàng)納入1,791例退伍軍人的前瞻性隨機(jī)研究，觀察強(qiáng)化降糖治療或標(biāo)準(zhǔn)治療對降低老年２型糖尿病患者的心血管事件的影響，結(jié)果顯示，盡管強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平存在1.5％的差距，兩組患者主要心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)及心血管病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    ADVANCE、ACCORD和VADT研究都未證實(shí)強(qiáng)化降糖治療能夠帶來心血管事件的減少，與納入新診斷2型糖尿病患者的UKPDS研究不同，上述3項(xiàng)研究均納入病程較長的高危2型糖尿病患者，提示早期干預(yù)及強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制對改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。

    2008年在中國啟動的ACE研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)，將納入來自150 個?？浦行募s7,500位伴穩(wěn)定性CHD的50歲以上的IGT患者，隨機(jī)分為2組，分別接受阿卡波糖和安慰劑治療。研究終點(diǎn)包括心血管疾病導(dǎo)致的死亡、心臟停搏、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中。ACE研究的目的是評價(jià)阿卡波糖治療對明確的心血管疾病合并糖尿病前期的患者未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響，對確立血糖管理在心血管疾病二級預(yù)防中的重要地位具有重要意義。該研究將有助于改進(jìn)世界范圍內(nèi)心血管疾病的血糖管理。

    4 糖尿病合并心血管疾病患者危險(xiǎn)因素的控制策略

    糖尿病合并心血管疾病患者除了要建立健康的生活方式之外，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行危險(xiǎn)因素的控制，如前文所述，大規(guī)模臨床研究中已經(jīng)證實(shí)，單一控制血糖在心血管疾病方面的獲益是有限的，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注其他危險(xiǎn)因素的控制。

    4.1 以阿司匹林為核心的抗栓治療

    已有多項(xiàng)研究證實(shí)，無論是一級預(yù)防，還是二級預(yù)防，阿司匹林均可以顯著減少糖尿病患者的心血管事件：阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4，使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3，使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4，使血管源性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6，因此，國內(nèi)外指南均推薦阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病的預(yù)防止療。

    4.2 降壓治療

    有相當(dāng)比例的糖尿病患者合并存在高血壓，而此類患者被定義為發(fā)生心血管事件的極高危人群。研究證實(shí)，對糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行降壓治療可以顯著降低心血管事件發(fā)生率達(dá)51％。目前認(rèn)為，當(dāng)患者血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg，即可直接啟動聯(lián)合治療。推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB聯(lián)合，特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑。如果患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在 ARB/ACEI 治療基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑。

    4.3 降脂治療

    血脂異常是糖尿病患者發(fā)生心血管事件和死亡的一個顯著預(yù)測因子。積極控制 LDL-C、HDL-C以及甘油三酯對于預(yù)防心血管事件和死亡而言是至關(guān)重要的。他汀類藥物能夠?qū)DL-C降低27-40％，進(jìn)而能夠?qū)⑿难苁录退劳龅陌l(fā)生率降低 25-42％。因此，推薦將飲食調(diào)整和他汀類藥物作為確診糖尿病或CVD患者的一線治療方案。