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    緩慢性心律失常主要包括因竇房結(jié)功能障礙或/和房室傳導阻滯所致的心室率過緩性心律失常，常伴有全身器官供血不足的癥狀。本文重點介紹緩慢性心律失常的起搏治療。

    【緩慢性心律失常的臨床主要表現(xiàn)】

    包括各種類型的病態(tài)竇房結(jié)綜合征或/和房室傳導阻滯相關的癥狀和體征，主要為：
    1、心律不齊所致的心悸，心慌。
    2、因心搏緩慢所致的全身器官供血不足癥狀，如疲倦、乏力，頭暈、黑蒙、暈厥；心絞痛，心功能不全；嚴重者可出現(xiàn)阿－斯（Adams-Stokes）綜合征。
    3、與心律失常相應的體征：如心律不齊，心搏脫漏；心音強度改變，三度房室傳導阻滯的大炮音等。
    可伴有原發(fā)心臟疾病的表現(xiàn)。

    【緩慢性心律失常的輔助檢查】

    1、主要通過ECG進行診斷，包括：常規(guī)12導聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護，動態(tài)心電圖，植入式心電信息記錄儀。
    2、功能試驗：
    竇房結(jié)功能測定：如阿托品試驗，自主心律測定，竇房結(jié)恢復時間（SNRT）及竇房結(jié)傳導時間（SACT）測定（食管或心內(nèi)）。
    房室傳導系統(tǒng)電生理檢查：His束電圖描記，1：1傳導的最高心房起搏頻率測定，程序心房刺激測定房室傳導系統(tǒng)的不應期及傳導時間。
    3、特殊病因的有關檢查：頸動脈竇按摩，傾斜試驗。

    【緩慢性心律失常的診斷與鑒別診斷】

    主要根據(jù)與心室率過緩相關的器官供血不足所致的臨床表現(xiàn)及典型心電圖特征可予診斷，必要時結(jié)合功能檢查和電生理試驗綜合分析，可以明確過緩性心律失常的診斷及程度。

    【緩慢性心律失常的治療】

    一、臨時性心臟起搏器治療：

    適用于可逆性的過緩性心律失常，臨時保護性起搏及需急診搶救起搏的患者。

    二、永久性心臟起搏器治療：

    （一）永久性心臟起搏器安裝適應癥：
    1、伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導阻滯；
    2、束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導阻滯，有癥狀者；在觀察過程中阻滯程度進展、H-V間期>100ms者，雖無癥狀，也是植入起搏器的適應癥；
    3、竇房結(jié)功能障礙，心室率經(jīng)常<50次/分，有明確的臨床癥狀；
    4、病竇綜合征或房室傳導阻滯，間歇發(fā)生器心室率<40次/分，或者有長達3秒的R-R間隔，雖無癥狀，也應植入起搏器；
    5、由于頸動脈竇過敏引起的心律緩慢，心律或R-R間隔達到上述標準，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但由于血管反應所致的血壓降低，起搏器不能防止；
    6、有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導阻滯的患者，必須采用具有減慢心律的藥物治療時，為了保證適當?shù)男氖衣剩瑧踩肫鸩鳌?br />
    （二）永久性心臟起搏器類型基本選用原則
    1、竇房結(jié)功能障礙而房室傳導功能正常者，以AAI方式最好，但不適于有潛在房室傳導障礙者及慢性房顫者。
    2、完全性房室傳導阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VDD方式最好，但不適于慢性房顫者。
    3、竇房結(jié)功能和房室傳導功能都有障礙者，DDD方式最好，但不適于慢性房攙者。
    4、有心臟變時功能障礙者，考慮加用頻率自適應功能，但不適于心律加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心衰、心絞痛者。
    5、一般性心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好，或間歇發(fā)生的心室率緩慢及長R-R間隔，可植入VVI型起搏器，但不適于已知有起搏器綜合征者。

    （三）心臟起搏安裝技術
    1、必須保證無菌手術條件。
    2、X線影象及設備條件：帶影象增強器的X線機、電視顯示器、心電監(jiān)護設備、心臟電除顫器、搶救藥品及設備、起搏分析儀。
    3、術前準備：術前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間，必要時檢測心臟B超、心臟X線攝像，Holter記錄術前心電圖。進行術前討論并讓家屬及患者本人簽字，選擇起搏器類型并準備好起搏器。
    4、手術步驟
    （1）一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手術年齡太小兒童和少數(shù)老年人。對精神緊張的患者術前可給予少量鎮(zhèn)靜刑，術中常規(guī)采用1％利多卡因局部麻醉，其優(yōu)點為無過敏反應，又有穩(wěn)定心律作用。
    （2）靜脈穿刺：根據(jù)技術、條件可選用鎖骨下靜脈穿刺，頭靜脈切開等方法插入永久起搏電極導線。臨時起搏時常采用右股靜脈、鎖骨下靜脈、或頸內(nèi)靜脈穿刺的方法。
    （3）放置心內(nèi)電極導線：將心室電極放置于右室心尖部，心房電極放置于右心耳處。
    （4）起搏分析儀測試：要求急性期起搏閾值心房≦1.5V（4.5mA），心室≦1.0V（3.0mA），感知度心房≧2.0mV，心室≧5.0mV，阻抗一般以500－1000Ω。深吸氣、咳嗽后位置不變，閾值不變。
    （5）在同側(cè)上胸部分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一與起搏器大小相應的囊袋，連接導線與起搏器后置入囊袋內(nèi)，縫合皮下組織及皮膚。
    5、手術后處理：平臥并上半身制動72h，沙袋壓迫囊袋局部6-12h，常規(guī)抗生素抗感染3-5天。

    （五）起搏器隨訪目的：
    1、評價起搏器工作情況及療效；
    2、調(diào)整起搏參數(shù)，使其處于最佳工作狀態(tài)；
    3、觀察電源耗損情況，確定更換時間。
    方式：
    1、門診隨訪：癥狀，體檢，心電圖，起搏器程控儀，動態(tài)心電圖；
    2、通信隨訪：癥狀，心電圖；
    3、電話傳輸ECG。

    （六）起搏治療并發(fā)癥、故障及處理：
    1、與植入手術有關的并發(fā)癥：感染，出血，栓塞，大血管損傷，氣胸，導線在心腔內(nèi)打結(jié)，心內(nèi)組織損傷，心肌穿孔，各種心律失常甚至室顫。
    2、遠期感染：加強全身和局部抗感染治療，必要時拔除導線，徹底清創(chuàng)，更換植入部位。
    3、起搏閾值升高、微脫位、脫位：升高起搏脈沖幅度和脈寬，必要時重置導線。
    4、感知功能障礙：調(diào)整感知敏感度至適當范圍，必要時重置導線。
    5、局部肌肉抽動：降低脈沖幅度，采用雙極起搏，必要時重置導線。
    6、皮膚壞死：重植導線或起搏器。
    7、脈沖發(fā)生器故障：更換起搏器。
    8、起搏器綜合征：更換VVI起搏器為DDD型，或調(diào)控起搏器方式。