醫(yī)患面對面：你的“冠心病”患者應該知道哪些事？
2016-10-25 20:48
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來源：醫(yī)脈通心血管
責任編輯：謝嘉
[導讀] 在這些“留守患者”中有一位60歲老人，她曾被告知自己存在冠狀動脈阻塞，而且阻塞發(fā)生在血管彎曲部分，難以處理；出院時醫(yī)生推薦其應用阿司匹林并處方了硝酸甘油（nitro），患者稱幾乎沒有其他藥物了。筆者在一個周六上午吃早餐時偶然遇到該患者，他們進行了簡單的交流。患者表示不知道自己該做什么，甚至不知道自己是否真的存在問題，因為自己沒有任何癥狀，但是轉診篩查中的負荷測試結果卻是異常的?；颊叩牡艿苁且幻麑Ч苁夜ぷ髡撸麑颊哌M行造影檢查后并未發(fā)現(xiàn)醫(yī)生所說的“阻塞”.筆者感覺到，這例患者不僅僅是在傾訴，而且是在向她尋
在這些“留守患者”中有一位60歲老人，她曾被告知自己存在冠狀動脈阻塞，而且阻塞發(fā)生在血管彎曲部分，難以處理；出院時醫(yī)生推薦其應用阿司匹林并處方了硝酸甘油（nitro），患者稱幾乎沒有其他藥物了。筆者在一個周六上午吃早餐時偶然遇到該患者，他們進行了簡單的交流?；颊弑硎静恢雷约涸撟鍪裁?，甚至不知道自己是否真的存在問題，因為自己沒有任何癥狀，但是轉診篩查中的負荷測試結果卻是異常的。患者的弟弟是一名導管室工作者，他對患者進行造影檢查后并未發(fā)現(xiàn)醫(yī)生所說的“阻塞”.筆者感覺到，這例患者不僅僅是在傾訴，而且是在向她尋求幫助。對于這類患者，筆者的建議如下：
來自COURAGE研究的經(jīng)驗 筆者告訴患者，所有的COURAGE試驗受試者都存在明顯的冠脈阻塞。而在數(shù)年之后，近80%的患者在接受良好藥物治療的前提下沒有發(fā)生事件?！傲粢庾约旱陌Y狀和體征，但同時也要繼續(xù)享受你的生活！”,筆者也認為該患者的超聲心動圖結果是正常的，這類心肌收縮能力（射血分數(shù)）正常者的長期預后是較好的。筆者建議，若患者出現(xiàn)了心臟相關癥狀，應向醫(yī)生尋求幫助，而且可以選擇其他藥物治療。
冠脈鈣化評估 筆者建議患者行鈣化掃描來明確她的血管到底發(fā)生了多少代謝性損傷。筆者認為，如果患者60歲時仍沒有冠狀動脈鈣化，那么患者可能不會發(fā)生冠心?。蝗艋颊哂忻黠@的冠脈鈣化，建議其進行2小時葡萄糖耐量測試，并在應用硝酸甘油和阿司匹林的基礎上加用他汀。
堅持地中海飲食 筆者解釋道，曾有試驗證實他汀類藥物可使心血管死亡率降低40%,而部分研究發(fā)現(xiàn)堅持地中海飲食可使心血管死亡率降低50%左右。筆者建議患者每天攝入約2湯匙的橄欖油，減少碳水化合物攝入。筆者鼓勵患者改變自身的飲食觀念，以均衡膳食取代 “不吃白不吃”的觀念，將BMI控制在18——25 kg/m2之間。
運動 筆者稱，地中海生活方式還包括了運動這一健康因素。若干試驗表明運動可以顯著降低患者的過早死亡風險。研究提示每天30分鐘健步走或3次10分鐘健步走可能是有效的。筆者建議患者在兩種運動方式中二選其一。此外，筆者并不知道患者曾在平板測試中堅持了多久——例如時長是否達到了標準Bruce協(xié)議的第三階段（提示預后良好）。筆者猜測患者至少堅持了7分鐘。
再次與心內醫(yī)生交流 筆者建議，患者應詢問醫(yī)生：阻塞的血管是否是負荷測試結果異常的原因。近期筆者曾遇到一例患者，她在尋找其他意見；該患者曾在球囊手術失敗后計劃行復雜旋磨術，但筆者注意到其負荷測試異常結果與另一血管相關，阻塞血管供血區(qū)域的灌注完全且正常。作為一個曾經(jīng)的導管室工作者，筆者表示雖然阻塞血管難以忽視，但我們不應該對無缺血證據(jù)的血管進行干預。
考慮冠脈CT造影 盡管CT造影可能出現(xiàn)假陽性結果，但筆者依然建議采取這種檢查方式。其依據(jù)是這種方式的陰性預測值極好。她了解人體冠脈樹的大致樣貌，因此CT造影有助于明確問題血管是否存在病變證據(jù)。
維持正常血壓 筆者建議患者將血壓降至120/70mmHg,并嚴格限制鈉攝入（≤2400mg/天），因為高血壓會導致心衰、卒中，甚至是心梗。筆者鼓勵患者將血壓降至臨界值，并對比家庭測量值與診室測量值是否相同，且不時進行血壓監(jiān)測。
雖然筆者知道餐廳并不是進行此次對話的理想地點，但是的確難以拒絕老友的請求。因為筆者關心患者，要對患者負責，也不忍心讓患者背負著這樣心理負擔生活下去。診斷疾病、制定治療計劃和循證治療都非常重要，但是直到我們與患者進行了交流，才能夠真正的完成治療任務。在醫(yī)療衛(wèi)生服務中，醫(yī)患交流遠比我們想象的重要。
醫(yī)脈通編譯自：We Need to Talk: What My Friend With 'Heart Disease' Should Have Been Told. Medscape. October 12, 2016
來自COURAGE研究的經(jīng)驗 筆者告訴患者，所有的COURAGE試驗受試者都存在明顯的冠脈阻塞。而在數(shù)年之后，近80%的患者在接受良好藥物治療的前提下沒有發(fā)生事件?！傲粢庾约旱陌Y狀和體征，但同時也要繼續(xù)享受你的生活！”,筆者也認為該患者的超聲心動圖結果是正常的，這類心肌收縮能力（射血分數(shù)）正常者的長期預后是較好的。筆者建議，若患者出現(xiàn)了心臟相關癥狀，應向醫(yī)生尋求幫助，而且可以選擇其他藥物治療。
冠脈鈣化評估 筆者建議患者行鈣化掃描來明確她的血管到底發(fā)生了多少代謝性損傷。筆者認為，如果患者60歲時仍沒有冠狀動脈鈣化，那么患者可能不會發(fā)生冠心?。蝗艋颊哂忻黠@的冠脈鈣化，建議其進行2小時葡萄糖耐量測試，并在應用硝酸甘油和阿司匹林的基礎上加用他汀。
堅持地中海飲食 筆者解釋道，曾有試驗證實他汀類藥物可使心血管死亡率降低40%,而部分研究發(fā)現(xiàn)堅持地中海飲食可使心血管死亡率降低50%左右。筆者建議患者每天攝入約2湯匙的橄欖油，減少碳水化合物攝入。筆者鼓勵患者改變自身的飲食觀念，以均衡膳食取代 “不吃白不吃”的觀念，將BMI控制在18——25 kg/m2之間。
運動 筆者稱，地中海生活方式還包括了運動這一健康因素。若干試驗表明運動可以顯著降低患者的過早死亡風險。研究提示每天30分鐘健步走或3次10分鐘健步走可能是有效的。筆者建議患者在兩種運動方式中二選其一。此外，筆者并不知道患者曾在平板測試中堅持了多久——例如時長是否達到了標準Bruce協(xié)議的第三階段（提示預后良好）。筆者猜測患者至少堅持了7分鐘。
再次與心內醫(yī)生交流 筆者建議，患者應詢問醫(yī)生：阻塞的血管是否是負荷測試結果異常的原因。近期筆者曾遇到一例患者，她在尋找其他意見；該患者曾在球囊手術失敗后計劃行復雜旋磨術，但筆者注意到其負荷測試異常結果與另一血管相關，阻塞血管供血區(qū)域的灌注完全且正常。作為一個曾經(jīng)的導管室工作者，筆者表示雖然阻塞血管難以忽視，但我們不應該對無缺血證據(jù)的血管進行干預。
考慮冠脈CT造影 盡管CT造影可能出現(xiàn)假陽性結果，但筆者依然建議采取這種檢查方式。其依據(jù)是這種方式的陰性預測值極好。她了解人體冠脈樹的大致樣貌，因此CT造影有助于明確問題血管是否存在病變證據(jù)。
維持正常血壓 筆者建議患者將血壓降至120/70mmHg,并嚴格限制鈉攝入（≤2400mg/天），因為高血壓會導致心衰、卒中，甚至是心梗。筆者鼓勵患者將血壓降至臨界值，并對比家庭測量值與診室測量值是否相同，且不時進行血壓監(jiān)測。
雖然筆者知道餐廳并不是進行此次對話的理想地點，但是的確難以拒絕老友的請求。因為筆者關心患者，要對患者負責，也不忍心讓患者背負著這樣心理負擔生活下去。診斷疾病、制定治療計劃和循證治療都非常重要，但是直到我們與患者進行了交流，才能夠真正的完成治療任務。在醫(yī)療衛(wèi)生服務中，醫(yī)患交流遠比我們想象的重要。
醫(yī)脈通編譯自：We Need to Talk: What My Friend With 'Heart Disease' Should Have Been Told. Medscape. October 12, 2016
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